Фарматека №10 (144) / 2007
Общие подходы к терапии инфекции, вызванной резистентными к метронидазолу штаммами Тrichomonas vaginalis
Основным средством терапии урогенитального трихомониаза является метронидазол – представитель группы 5-нитроимидазолов. Однако до 9,5 % случаев инфекции вызывается устойчивыми к метронидазолу штаммами возбудителя, что приводит к неэффективности лечения. Отсутствие 100 %-ных эффективных схем эрадикации Trichomonas vaginalis при резистентности микроорганизма к метронидазолу затрудняет выбор тактики ведения пациентов с указанной патологией и способствует использованию нерациональных и небезопасных препаратов, а также их комбинаций. В обзорной статье представлены данные о распространенности и механизмах резистентности T. vaginalis к метронидазолу и изложен современный взгляд на проблему лекарственной терапии трихомонадной инфекции, вызванной устойчивыми к метронидазолу штаммами возбудителя.
Клиническая значимость урогенитального трихомониаза
Урогенитальный трихомониаз (УГТ) вызывается простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis и является в настоящее время одной из наиболее распространенных в мире инфекций, передающихся половым путем (ИППП). По данным ВОЗ, трихомониазом ежегодно заболевают от 170 до 200 млн человек [1]. Согласно данным отечественной статистики, в 2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано 350 094 новых случая трихомониаза, что составило 43,8 % от всех выявленных ИППП [2].
Трихомонадная инфекция поражает органы мочеполовой сферы как женщин, так и мужчин, причем до половины случаев инфекции протекают бессимптомно. Однако даже в отсутствие клинических проявлений инфицирование T. vaginalis может приводить к неблагоприятным последствиям. Так, показана связь между УГТ и развитием рака шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия. Трихомонадная инфекция значимо повышает предрасположенность к заражению другими ИППП, в т. ч. ВИЧ-инфекцией [3].
Существенно, что трихомониаз относительно редко протекает как моноинфекция. У большинства пациентов (70–90 %) T. vaginalis входит в состав ассоциатов микроорганизмов, наиболее часто включающих микоплазмы (47,3 %), гонококки (29,1 %), гарднереллы (31,4 %), уреаплазмы (20,9 %), хламидии (18,2 %) и грибы (15,7 %) [4]. Одним из факторов, обусловливающих формирование подобных ассоциатов, является способность трихомонад осуществлять незавершенный фагоцитоз различных микроорганизмов и вирусов, создавая резервуар патогенной флоры в организме и защищая ее от воздействия факторов иммунной системы и лекарственных средств (ЛС) [5]. В силу вышеуказанного излечение от трихомонадной инфекции приобретает особую важность, поскольку ее присутствие может стать причиной неэффективности терапии и рецидива других ИППП.
Фармакотерапия трихомониаза и возможные причины ее неэффективности
Основными средствами терапии трихомонадной инфекции с момента внедрения в клиническую практику в 1960 г. метронидазола являются препараты группы 5-нитроимидазолов (5-НИ), причем метронидазол до сих пор остается наиболее широко применяющимся ЛС из их числа [6]. Препараты группы 5-НИ не только входят в отечественные и международные рекомендации по лечению трихомониаза (см. таблицу), но и являются единственным классом ЛС, эффективность которых при данной патологии не подвергается сомнению. Так, эффективность системной терапии трихомонадной инфекции метронидазолом достигает при одновременном лечении сексуального партнера 95 % [10], тинидазолом – 90–100 % [11]. Однократный прием препаратов в дозе 2 г считается предпочтительным, поскольку сопровождается уменьшением их курсовой дозы, повышением комплаентности и снижением риска развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [3].
Невысокая эффективность и/или высокая токсичность ЛС других групп, в т. ч. применявшихся до появления
5-НИ, не позволяют рекомендовать их в настоящее время для использования при трихомонадной инфекции, что ограничивает спектр средств этиотропной терапии трихомониаза одной фармакологической группой, создавая при их неэффективности существенные затруднения в выборе тактики ведения пациентов.
Неэффективность терапии УГТ может быть обусловлена целым рядом факторов, связанных с особенностями как пациента, так и возбудителя. К числу наиболее частых причин неэффективности лечения большинство авторов относят недостаточно высокую комплаентность пациентов и реинфекцию, хотя в отдельных статьях ведущее место отводится резистентности T. vaginalis к метронидазолу. Среди других возможных причин подобного исхода терапии указывают недостаточную абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте, низкую степень его доставки в урогенитальные органы, инактивацию микрофлорой влагалища, а также низкую концентрацию цинка в плазме крови [3, 12].
Согласно имеющимся данным, частота рецидивов трихомониаза после терапии препаратами группы 5-НИ составляет 20–40 % [5], причем основной причиной возникновения рецидивов является реинфекция, частота которой может достигать 36 % [12]. Кроме того, даже после успешной эрадикации трихомонад воспалительный процесс может сохраняться, поддерживаясь сопутствующей микрофлорой и создавая у врача ложное представление о неэффективности лечения.
Поскольку две из основных причин неэффективности терапии УГТ – низкая комплаентность и реинфекция – относительно легко поддаются коррекции, наибольшие затруднения вызывает ведение пациентов, инфекция у которых вызвана резистентными к метронидазолу штаммами T. vaginalis.
Эпидемиология и механизмы резистентности T. vaginalis к метронидазолу
Первые случаи резистентности T. vaginalis к метронидазолу были зарегистрированы еще в 1962 г. [13]. По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC, США), в 1989 г. до 5 % всех клинических изолятов T. vaginalis в той или иной степени обладал...
!-->
