Общие принципы лечения гастроэзофагального рефлюкса

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) или, как его принято называть за рубежом - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), представляет собой потенциально серьезное патологическое состояние, которое может резко снизить качество жизни пациента и сопряжено с риском тяжелого эзофагита, в т. ч. эрозивно-язвенного, и ряда осложнений, таких, например, как пищеводная аденокарцинома. В силу этих обстоятельств определение гастроэзофагальная рефлюксная болезнь может считаться более правильным, хотя в России, как правило, используется первый термин (ГЭР).

ГЭР (ГЭРБ) - массовое заболевание, которое ложится тяжелым бременем на бюджет здравоохранения. Большинство пациентов лечатся амбулаторно, у врачей общей практики. Многие вопросы лечения ГЭР остаются открытыми, в силу чего отсутствует единство рекомендаций в руководствах, разработанных в Европе, США и Канаде.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИКИ ГЭР

Причиной ГЭР является ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод, обусловленный несостоятельностью желудочно-пищеводного сфинктера. Заболевание характеризуется широким спектром клинических симптомов и нарушений: от изжоги без признаков эзофагита до тяжелых осложнений, таких как стриктуры, глубокие язвы пищевода и развитие интестинальной метаплазии - синдрома Беррета [1]. Серьезным осложнением ГЭР является пищеводная аденокарцинома [16], важной предпосылкой для которой служит синдром Беррета [15]. Возможны также внепищеводные осложнения, характеризующиеся отоларингологическими проявлениями (подъязычный стеноз, ларингит, фарингит и рак, причем для их возникновения необязательно наличие эзофагита [15]. Изжога - наиболее типичный симптом ГЭР - часто достигает очень высокой интенсивности, но очень многие больные не обращаются за врачебной помощью и ограничиваются самолечением препаратами ОТС. Эзофагит, характеризующийся повреждениями слизистой оболочки пищевода, по данным эндоскопических исследований, отмечается менее чем у половины пациентов с симптоматикой ГЭР, и последняя в большинстве случаев является единственным клиническим проявлением заболевания. При этом выраженность симптоматики заболевания и тяжесть эзофагита плохо коррелируют друг с другом. Например, изжога может быть очень слабой или, вообще, отсутствовать при синдроме Беррета (берретовский пищевод), но, напротив, быть очень выраженной у пациентов с отсутствием эндоскопической картины заболевания. В большинстве случаев именно она оказывает негативное воздействие на качество их жизни. В работе Reviski et al. (1998) было отмечено, что эмоциональное и общее самочувствие при вызываемой ГЭР тяжелой изжоге хуже, чем при сахарном диабете или артериальной гипертензии [19]. По другим данным, снижение качества жизни при ГЭР соотносимо с таковым при ишемической болезни сердца [7].

Течение заболевания существенно различается у индивидуальных пациентов. К гастроэнтерологам попадают пациенты с хронически протекающим ГЭР, характеризующимся частыми рецидивами, тогда как больные с более длительными ремиссиями и в целом более легким течением заболевания обычно прибегают к помощи врачей общей практики.

Основными задачами терапии ГЭР являются: ослабление его симптомов, предупреждение рецидивов, лечение умеренно выраженного или тяжелого эзофагита и осложнений этого заболевания. В настоящее время, благодаря появлению ряда новых лекарственных средств, эти цели полностью или частично могут быть достигнуты у подавляющего большинства пациентов, страдающих ГЭР. В последние годы быстро развивается и хирургическое лечение ГЭР.

ДИАГНОСТИКА ГЭР

До настоящего времени при ГЭР ставится ошибочный диагноз диспепсии. Природа этих заболевания различна, и они требуют различной терапии. Типичными признаками диспепсии являются боль или ощущение дискомфорта, локализующиеся в верхней части живота. В то же время определение диспепсии не включает изжогу - главный симптом ГЭР. Поэтому тщательный анализ симптомов пациента и истории его заболевания позволяют с достаточной доле уверенности установить диагноз ГЭР и назначить правильное лечение этого заболевания.

Клинический диагноз ГЭР базируется на возникновении чувства изжоги не реже 2 раз в неделю, хотя и более редкое развитие этого симптома не исключает наличие этого заболевания [9]. Клинический опыт свидетельствует, что в 75 % случаев наличие изжоги в качестве главного или единственного симптома является свидетельством наличия ГЭР [8]. При расспросе важно выяснить характер изжоги. Например, изжога, описываемая, как "чувство жжения, поднимающееся от желудка или нижней части груди по направлению к шее", более характерно для ГЭР, чем изжоги, которая возникает как бы сама по себе [3]. Правильной диагностике может помочь структурированный опросный лист или пробный курс лечения.

Важное значение имеет вопрос о значении эндоскопического исследования в диагностике ГЭР.

Как уже отмечалось, эндоскопически выявленные патологические изменения со стороны пищево...

!-->

В.М.Полонский