Общность клинических проявлений преэклампсии и метаболического синдрома: поиск обоснования

Цель. Провести клинико-лабораторные параллели у беременных с преэклампсией (ПЭ) без соматической патологии и с метаболическим синдромом (МС) для выделения общих клинико-патогенетических закономерностей.
Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 89 женщин с ПЭ, имеющих факторы высокого риска (I группа), 50 женщин с ПЭ на фоне МС (II группа), 32 беременных с МС без реализации ПЭ (III группа) и 30 здоровых беременных с физиологическим течением гестации (IV, контрольная группа).
Результаты. У беременных с ПЭ без соматической патологии и ПЭ на фоне МС статистически чаще, чем в контроле, выявлены патологические типы суточного профиля АД (non-dipper, night-picker), эпизоды «гестационного» сонного апноэ, признаки инсомнии, висцеральный тип жироотложения, свойственные для МС вне беременности. Лабораторная параллель между МС и ПЭ подтверждается схожими изменениями метаболических, гормональных показателей, маркеров провоспалительного и протромботического статусов, ангиогенеза, эндотелиальной дисфункции.
Заключение. Выявленная общность клинико-патогенетических закономерностей развития МС и ПЭ имеет в своей основе формирование патологических инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и ассоциированных с ними дислипидемии атерогенного характера, гиперлептинемии, провоспалительных и иммунометаболических нарушений, оксидативного стресса, гиперурикемии, протромботического статуса, гиперсимпатикотонии, антиангиогенного состояния, эндотелиальной дисфункции, определяющих реализацию единых клинических проявлений.

В настоящее время преэклампсия (ПЭ) остается глобальной нерешенной проблемой акушерства, сохраняя свои лидирующие позиции среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. Изменения существующих диагностических критериев ПЭ, поиск новых прогностических показателей указывают на отсутствие четких этиопатогенетических представлений о механизмах развития данного осложнения гестации, в связи с чем ПЭ является до конца неясной клинической категорией. Рассматривая общеклинический подход к артериальной гипертензии (АГ), необходимо отметить, что в современных рекомендациях ПЭ относится к осложненному гипертоническому кризу [3]. При этом повышенное АД имеет выраженную взаимосвязь с дисметаболическими нарушениями, рассматриваемыми многими авторами в качестве ведущего механизма развития эссенциальной АГ [4, 5]. Данный факт подтверждается тем, что АГ является одним из ведущих признаков метаболического синдрома (МС), активное изучение которого обусловлено его высокой распространенностью [4, 6]. Так, к существующим критериям МС (IDF, 2005) относятся: окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин, уровень АД >130/85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия, содержание триглицеридов (ТГ) крови ≥1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии, уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин, содержание глюкозы в капиллярной крови натощак ≥5,6 ммоль/л или выявленный сахарный диабет 2 типа [7]. Углубление знаний и поиск «платинового» стандарта диагностики МС привели к тому, что в качестве его дополнительных признаков стали рассматривать: высокий уровень свободных жирных кислот, гиперлептинемию, лептинорезистентность, микроальбуминурию/протеинурию, синдром обструктивного апноэ сна, гиперурикемию, провоспалительный и протромботический статусы, оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию, синдром поликистозных яичников и гиперандрогению у женщин [7, 8]. Диабетогенные (патологическая инсулинорезистентность (ИР), хроническая гиперинсулинемия (ГИ)) и атерогенные нарушения признаются большинством авторов в качестве ведущих механизмов развития МС [8, 9]. Важно, что при беременности отмечаются схожие метаболические изменения в ответ на действие контринсулярных факторов плаценты, направленные на энергопластическое обеспечение развивающегося плода [10, 11]. При этом срыв механизмов гестационной адаптации, возникающий на фоне факторов риска (соматическая, инфекционная, аутоиммунная патология, гормональные, метаболические, эпигенетические нарушения, генные девиации, стресс, вредные привычки, экологические факторы и др.), приводит к усугублению заложенных в беременности изменений и развитию ее осложнений.

Цель исследования: провести клинико-лабораторные параллели у беременных с ПЭ без соматической патологии и с МС для выделения общих клинико-патогенетических закономерностей.

Материалы и методы

На базе Самарского областного перинатального центра в 2016–2019 гг. проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 201 беременной женщины. В I группу сравнения вошли 89 женщин с ПЭ, имеющих факторы высокого риска (отягощенный ПЭ акушерский анамнез – 51,7% (46/89) женщин; отягощенный ПЭ семейный анамнез – 40,4% (36/89) беременных; первобеременные позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) – 7,9% (7/89) наблюдений); во II группу – 50 женщин с ПЭ на фоне МС; в III группу – 32 беременные с МС без реализации ПЭ; в IV (контрольную) группу вошли 30 здоровых беременных с физиологическим течением гестации. Критериями включения в I группу выступали: наличие ПЭ, отмечаемые до беременности индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2, уровень АД <130/85 мм рт.ст., отсутствие метаболических нарушений по данным обследования на догестационном этапе, зарегистрированным в медицинской документации. Критерии включения во II и III группы: диагностированные до беременности критерии МС (обязательный признак – окружность талии >80 см и 2 дополнительных – содержание ТГ в крови >1,7 ммоль/л, уровень ЛПВП в крови <1,29 ммоль/л, АД ≥130/85 мм рт.ст.); ранний репродуктивный возраст; сохраненные менструальный и овуляторный яичниковый циклы, спонтанная беременность. Важно отметить, что догестационный уровень глюкозы венозной крови у женщин с МС был <6,1 ммоль/л, что позволило ограничить влияние существующей гипергликемии на процессы гестационной перестройки. Критериями исключения для всех групп являлись: нарушения углеводного обмена до беременности, гестационный сахарный диабет, тяжелая соматическая (кроме МС во II и III группах), инфекционная и аутоиммунная патология, аномалии половых органов, синдром поликистозных яичников, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, врожденная патология плода. Женщины II и III групп не имели статистически значимых различий по критериям МС.

Клинико-лабораторная оценка беременных групп сравнения проводилась в сроке гестации 30–36 недель, женщины I и II групп обследованы в указанные сроки при реализации ПЭ. Учитывая схожесть критериальной диады ПЭ с критериями МС (АГ, протеинурия/микроальбуминурия), в группах исследования нами изучены дополнительные клинические признаки (суточный профиль АД, эпизоды сонного апноэ, субъективная оценка характеристик сна, характер распределения жировой ткани), особенности которых описаны при МС вне беременности [4, 7, 12]. Суточная вариабельность АД является важным хронобиологическим параметром и подразделяется на следующие типы: dipper (норма) – снижение АД в ночное время на 10–20%, over-dipper – снижение >20%, non-dipper – снижение АД на 0–10%, nigh-picker – повышение АД в ночное время, причем для МС характерны два последних варианта [13]. Эпизоды сонного апноэ выступают признаком синдрома обструктивного апноэ сна – отдельного клинико-патогенетического варианта МС – и играют важную роль в развитии АГ (гипоксия, выброс стрессовых гормонов и окислительный стресс в ночное время) [14]. Наличие инсомнии (дневная сонливость, плохое качество сна, частые пробуждения и негативные сновидения) оценивалось при помощи анкеты Я.И. Левина (1995). Нормой является количество баллов >22, пограничный уровень – 19–21 баллов, инсомния – 18 баллов и менее [15]. Учитывая важность висцерального жира при развитии МС, ультразвуковым методом оценивали локусы распределения жировой ткани (K. Tayama et al., 1999): толщину подкожного (тПКЖ) и преперитонеального (тППЖ) жира с расчетом индекса жира брюшной стенки (ИЖБС=тППЖ/тПКЖ), значение которого >1,0 свидетельствует о висцеральном типе жироотложения [16].

Лабораторное обследование охватывало основные направления патогенетических изменений при МС и ПЭ. У всех женщин определялись метаболические (глюкоза венозной плазмы, индекс ИР (HOMA-IR) [17], мочевая кислота, общий холестерин (ОХ), ТГ, ЛПВП в сыворотке, отношение ТГ/ЛПВП) и гормональные (инсулин, лептин, плацентарный лактоген (ПЛ), кортизол) показатели, маркеры провоспалительного (фактор некроза опухоли (ФНО)-α, С-реактивный белок, количество лейкоцитов, индекс активации лейкоцитов (ИАЛ) [18]) и протромботического (количество тромбоцитов, средний объем тромбоцита, агрегация тромбоцитов с коллагеном) статусов, эндотелиальной дисфункции (метаболиты оксида азота, циркулирующие эндотелиальные клетки (ЦЭК), фибронектин (ФН)), плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) и фактор роста плаценты (ФРП). Лабораторно-инструментальная диагностика проведена с применением биохимического анализатора Architect c4000 (Abbott, США), гематологического анализатора Sysmex XN-1000 (Sysmex Corporation, Япония), лазерного анализатора агрегации тромбоцитов АЛАТ-2 ООО НПФ «Биола», ультразвуковой системы Voluson E6 GE Healthcare (Австрия). Степень тяжести плацентарной недостаточности оценивалась согласно классификации А.Н. Стрижакова и соавт. (2014) [19]. Диагноз ПЭ устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ, утвержденными Минздравом Российской Федерации (2011).

Статистический анализ

Статистический анализ данных выполнен на базе специализированного программного обеспечения IBM SPSS Statistics 25 HC IMAGO 5.0, лицензия № 5725-А54. Нормальность распределения значений показателей оценена по критериям Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро–Уилка. При нормальном распределении признака определяли среднюю арифметическую (М) и стандартное отклонение (SD), статистическая значимость оценивалась однофакторным дисперсионным анализом (ANOVA). Расчет медианы (Me) с межквартильным интервалом [Q1 (25%); Q3 (75%)], критерия U Манна–Уитни с поправкой Бонферрони выполнялся при непараметрическом распределении показателей. Для сравнения качественных признаков применяли критерий χ² Пирсона, при размерности таблицы сопряженности 2 на 2 – χ² Пирсона с поправкой Йетса. Корреляционный анализ Спирмена использовался для выявления взаимосвязей. За критическое значение уровня статистической значимости принимали <0,05. При использовании поправки Бонферрони для попарного сравнения 4 групп число пар сравнений равно 6, и новый критический уровень соответствовал р<0,008.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ медико-социального портрета беременных (возраст, паритет, семейное положение, условия и район проживания, профессиональная принадлежность) не выявил статистически значимых различий в исследуемых группах (р>0,05). Характер осложнений гестации у женщин сравниваемых групп представлен в таблице 1. У женщин с МС отмечено более частое формирование ранних осложнений гестации по сравнению ...

1,29 ммоль/л,>130/85 мм>1,03>

Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Азаматов А.Р., Шмаков Р.Г.