Обструктивные осложнения эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Цель исследования – выделение группы больных, которым эндоскопическое лечение пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) абсолютно противопоказано в связи с высоким риском формирования обструктивного гидроуретеронефроза (ГУН).
С июня 1991 по декабрь 2011 г. эндоскопическое лечение ПМР I–V степеней проведено более чем 4000 детей в возрасте от 4 мес до 17 лет. В период сплошного применения эндоскопического метода обструктивный ГУН возникал в среднем в 1 (0,5%) случае на 200 устраненных ПМР (5 случаев у 5 детей), только при рефлюксах IV степени и только у детей с исходной субкомпенсированной обструкцией уретеровезикального сегмента, которая на внутривенных урограммах проявлялась колбовидным расширением юкставезикального отдела мочеточника. Четырем из пяти детей в ходе уретероцистонеостомии удалось резецировать терминальные отделы мочеточников вместе с инкапсулированными имплантатами. При макроскопическом и гистологическом исследованиях биоптатов во всех случаях подтверждено правильное положение имплантата, что исключало техническую причину осложнений.
Таким образом, стойкая декомпенсация уродинамики верхних мочевыводящих путей является следствием повышения профиля давления терминального отдела мочеточника, неизбежного при эндоскопическом лечении ПМР, у детей с исходной обструкцией уретеровезикального сегмента. Следовательно, детям с рефлюксами больших степеней при рентгенологических признаках обструкции терминального отдела мочеточника эндоскопическое лечение абсолютно противопоказано.

Введение. Малотравматичный и высокоэффективный эндоскопический метод коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), предложенный в 1981 г. Е. Matoushek [1], широко используется в детской практике. По общему мнению, возможность рецидива не ставит под сомнение целесообразность использования эндоскопической пластики в качестве первичного вмешательства
при рефлюксах всех степеней. Однако стойкие обструктивные осложнения, впервые описанные
P. Puri [2], встреченные нами [3] и часто упоминающиеся в литературе, заставляют усомниться
в абсолютной безопасности этого метода при его использовании во всех случаях ПМР. По разным
данным, стойкая обструкция терминального отдела мочеточника после ликвидации ПМР возникает
в 0,5–6,6% случаев и встречается при использовании различных имплантируемых материалов
[4–11]. Лишь в единичных работах предпринимаются попытки объяснить ухудшение уродинамики дисплазией мочеточника или введением избыточного количества объемообразующего средства.
В остальных публикациях авторы ограничиваются констатацией факта без объяснения патогенеза
обструктивных осложнений.

Недостаток информации о причинах и механизмах прогрессирующего нарушения уродинамики
верхних мочевыводящих путей после эндоскопического устранения ПМР привел к необходимости
собственного исследования.

Целью исследования стало определение контингента пациентов, которым эндоскопическое лечение ПМР абсолютно противопоказано в связи с высоким риском формирования стойкого обструктивного гидроуретеронефроза (ГУН).

Материалы и методы. С июня 1991 по декабрь 2011 г. в отделении урологии ФГБУ РДКБ эндоскопическое лечение ПМР всех степеней проведено более чем 4000 детей в возрасте от 4 мес до
17 лет. В качестве объемообразующего средства использовали тефлоновую пасту, ДАМ+, уродекс
и вантрис.

Проанализированы истории болезни 134 больных (32 мальчика и 102 девочки в возрасте от 6
мес до 15 лет) с известными исходами лечения в период “сплошного” использования эндоскопического метода, когда в качестве объемообразующего средства использовалась тефлоновая паста. С учетом наблюдений двусторонних патологических изменений и удвоения мочеточников в выборку вошло 200 ПМР, из них 7 – I степени, 35 – II, 100 – III, 58 – IV и V степеней.

Для оценки ближайших результатов лечения 56 больным с 77 рефлюксами всех форм и степеней
в раннем послеоперационном периоде выполнены цистография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Отдаленные результаты оценивали через 6 мес после эндоскопической пластики на основании данных цистографии, УЗИ и экскреторной урографии.

Результаты и обсуждение. В ближайшем послеоперационном периоде отсутствие ПМР зарегистрировано в 71 из 77 случаев. Из них в 9 (12,7%) отмечена обструкция мочеточника.

Через 6 мес после вмешательства отсутствие ПРМ констатировано в 192 случаях. При этом значимое
нарушение эвакуаторной функции мочеточника вследствие обструкции уретеровезикального сегмента (УВС) зафиксировано в 5 (2,6%) наблюдениях: в 4 (2,1%) – I степени (ахалазия), в 1 (0,5%) – III степени (ГУН).

С учетом значительно большего количество обструктивных состояний, зафиксированных в ближайшем послеоперационном периоде, можно сделать вывод: большинство из них носит транзиторный характер, купируется после исчезновения отека периуретеральных тканей и рассасывания жидкой части имплантата. Ни у одного из пятерых детей с обструктивными осложнениями не было хронического цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или инфравезикальной обструкции, поэтому при ретроспект...

Абдуллаев Ф.К., Кулаев В.Д., Николаев В.В.