Обструктивные поражения дыхательных путей плода (обзор литературы и собственные наблюдения)

Цель исследования. Выявление основных эхографических признаков обструктивного поражения дыхательных путей плода и оценка постнатального исхода для новорожденного на основании представленного здесь анализа данных литературы и двух собственных наблюдений.
Материал и методы. Обструктивное поражение верхних дыхательных путей диагностировано у двух плодов в сроке беременности 19 недель 1 день и 20 недель 2 дня, нижних – в 21 неделю 6 дней. Беременности закончились прерыванием.
Результаты исследования. При обструкции дыхательных путей плода основным эхографическим признаком является значительное увеличение размера и повышение эхогенности легких. Наблюдается также патологическое выпячивание купола диафрагмы в сторону брюшной полости и асцит. При обструкции верхних дыхательных путей процесс всегда двусторонний, нижних – односторонний. Отмечается, что данная патология имеет неблагоприятный постнатальный прогноз.
Заключение. Применение эхографии позволяет диагностировать внутриутробно такую редкую и неблагоприятную в прогностическом отношении патологию, как обструкция дыхательных путей плода, а полученная в результате проведенного исследования информация, позволяет решить вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности с учетом последующего прогноза для новорожденного.

Врожденное обструктивное поражение дыхательных путей плода является крайне редкой аномалией развития, приводящей к летальному исходу у новорожденного. В зависимости от уровня атрезии выделяют обструкцию верхних и нижних дыхательных путей.

Частота встречаемости обструкции дыхательных путей плода точно не установлена из-за редкости данной патологии [1–4].

Обструкцию верхних дыхательных путей подразделяют на атрезию гортани и трахеи, а также ее стеноз [1]. При обструкции нижних дыхательных путей выделяют атрезию главного, долевого и сегментарного бронхов. Из них наибольшее клиническое значение приобретает атрезия главного и долевых бронхов [4].

К настоящему времени в англоязычной литературе приводятся описания только 50 случаев дородовой диагностики обструкции верхних дыхательных путей и 7 – пренатальной диагностики атрезии главных бронхов.

Пренатальная диагностика обструкции как верхних, так и нижних дыхательных путей основывается на выявлении вторичных эхографических признаков. Прежде всего, это выраженное увеличение размеров легких и повышение их эхогенности. Данные изменения объясняются накоплением в альвеолах жидкости, продуцируемой эпителием и не имеющей при этом выхода [1–3]. Необходимо иметь ввиду, что при атрезии верхних дыхательных путей патологический процесс всегда двухсторонний, а нижних – односторонний.

Установлено, что пренатальная диагностика данной патологии развития становится возможной, начиная с 16–17-й недели гестации, что, как полагают, связано с увеличением продукции легочного секрета [2, 4].

При атрезии верхних дыхательных путей отмечается двусторонняя гиперплазия легких, которая приводит к сдавлению и уменьшению размеров сердца, которое в этих случаях занимает значительно меньше 1/3 поперечного сечения грудной клетки [1–3, 5, 6]. Диагностические сложности отмечаются при сочетании трахеоларингеальной обструкции с трахеопищеводной фистулой. Наличие свища способствует оттоку легочного секрета и за счет этого снижению давления в легких. В этих случаях отсутствует увеличение размеров легких, их эхогенность может быть обычной или несколько повышенной. При данной форме обструкции точная пренатальная диагностика становится практически не возможной [1–3].

К эхографическим признакам атрезии бронхов относят одностороннее поражение правого или левого легкого, что проявляется значительным увеличением его размера и повышением эхогенности. В ряде случаев возможно выявление в просвете легкого гипоэхогенной трубчатой аваскулярной структуры – мукоцеле, которая представляет собой расширение дистального отдела бронха ниже места атрезии с наличием в нем легочного секрета. Наряду с этим отмечается смещение сердца в сторону, противоположную поражению, и резко выраженная гипоплазия контрлатерального легкого. Однако в значительном числе случаев выявление гипоплазированного легкого при ультразвуковом исследовании не представляется возможным [4, 7–10].

При обструктивных поражениях как верхних, так и нижних дыхательных путей отмечается патологическое выпячивание диафрагмы в сторону брюшной полости вследствие избыточного давления в грудной клетке.

Значительное увеличение легких в размерах приводит к сдавлению верхней полой вены, грудного протока и сердца, что является причиной развития сердечной недостаточности, асцита, не иммунной водянки плода и плацентомегалии [3].

На ранних сроках беременности возможно возникновение маловодия, в связи с задержкой околоплодной жидкости в легких [11]. В более поздних сроках, обычно после 28 недель беременности, отмечается развитие многоводия, что связано со сдавлением пищевода увеличенными в размерах легкими и нарушением акта глотания [2, 3, 11].

Обструкция как верхних, так и нижних дыхательных путей плода, имеет неблагоприятный перинатальный прогноз. Это связано с невозможностью спонтанного дыхания после рождения ребенка, развитием сердечно-сосудистой недостаточности вследствие сдавления сердца и крупных сосудов, а при атрезии нижних дыхательных путей отмечается резко выраженная гипоплазия нормально сформиров...

Машинец Н.В., Демидов В.Н.