Фарматека №3 / 2019

Обзор клинических рекомендаций Американского конгресса реабилитационной медицины (ACRM) по диагностике и лечению пациентов с хроническим нарушением сознания

7 марта 2019

Клинический институт мозга, Уральский государственный медицинский университет, Березовский, Россия

Диагностика и лечение пациентов с хроническим нарушением сознания (ХНС) остаются недостаточно изученным разделом медицины, испытывающим значительную потребность в фактологических данных. Проблематика пациентов с ХНС заключается в неопределенности прогноза на повышение уровня бодрствования, крайне высокой зависимости от наличия и качества ухода, большого количества осложнений, возникающих по мере течения заболевания. Настоящая публикация является переводом с английского языка клинических рекомендаций Американской академии неврологии (AAN), Американского конгресса реабилитационной медицины (ACRM) по диагностике и лечению пациентов с ХНС, опубликованных в 2018 г. (Giacino J.T., Katz D.I., Schiff N.D. et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 2018;91(11):450–60. doi:10.1212/WNL.0000000000005926).

Для цитирования: Белкин В.А. Обзор клинических рекомендаций Американского конгресса реабилитационной медицины (ACRM) по диагностике и лечению пациентов с хроническим нарушением сознания. Фарматека. 2019;26(3):14–19. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.14-19

Впроведенном систематическом обзоре [1] рассмотрены проблемы ведения пациентов с хроническим нарушением сознания (ХНС; т.е. с длительностью нарушения сознания >28 дней) на каждом этапе течения заболевания. Диагностика уровня сознания таких пациентов осложняется тяжелым неврологическим дефицитом [2] и возможной недооценкой неявных признаков сознания [3]. Точная постановка диагноза необходима для разъяснения семье пациента информации о его уровне бодрствования и возможности взаимодействия, определении дальнейшего прогноза. Пробелы в знаниях зачастую приводят к формированию у неспециалистов как излишне оптимистичных, так и пессимистичных ожиданий [4].

С учетом этого шансы на восстановление таких пациентов повышаются в том случае, когда лечение проводится под руководством клиницистов, обладающих знаниями о рисках, ассоциированных с ХНC и способных проводить адекватное и своевременное лечение [5]. Это подтверждается данными, полученными при ретроспективном анализе регистра больных с черепно-мозговой травмой, согласно которым кумулятивная смертность в течение 3 лет после выписки среди пациентов, в дальнейшем находившихся в реабилитационных центрах или в домашних условиях, была значительно ниже, чем среди лиц, пребывавших в домах ухода [6]. Ведение пациента с ХНС должно осуществляться мультидисциплинарной реабилитационной бригадой, включающей невролога, психолога, нейропсихолога, психиатра, врача физической реабилитационной медицины, эрготерапевта, логопеда, медсестру, нутрициолога, терапевта и социального работника.

У пациентов с тяжелыми нарушениями сознания грубо нарушаются двигательные и когнитивные функции, что затрудняет постановку диагноза и определение значимых поведенческих признаков, свидетельствующих о наличии сознания, от случайных реакций, не имеющих диагностического значения. Интерпретация простых двигательных ответов и неустойчивых поведенческих откликов особенно сложна. Флуктуации уровня бодрствования и выполнения инструкций затрудняют проведение объективного клинического осмотра [7, 8]. Сформировавшиеся поражения центральной и периферической нервной системы, такие как афазия, нарушения чувствительности и нервно-мышечной передачи, могут скрывать более высокий уровень содержания сознания [9–11]. Использование нестандартизированных процедур осмотра приводит к постановке неверного диагноза в 40% случаев, даже если исследование проводит опытный клиницист [2, 12, 13]. Чаще всего затруднения вызывает дифференциальная диагностика синдрома «запертого человека» (locked-in syndrome) с синдромом безответного бодрствования (unresponsive wakefulness syndrome, UWS) и малым сознанием (minimally consciousness state, MCS) [14, 15]. Точное установление уровня содержания сознания определяет как прогноз, так и дальнейшую тактику.

Ввиду сложности точной диагностики уровня содержания сознания у пациентов с ХНС для выявления ключевых диагностических признаков целесообразно использование стандартизированных шкал [12, 16]. Другие методы, такие как индивидуализированная количественная оценка поведенческих реакций, были целесообразны для дифференциальной диагностики осознанных, целеустремленных реакций и рефлекторных, непроизвольных движений в ответ на осмотр [17, 18]. Из существующих стандартизированных инструментов оценки содержания сознания предпочтение следует отдавать имеющим наивысший уровень доказательности. На основании систематического обзора, выполненного ACRM, такими шкалами оказались Шкала восстановления после комы (пересмотренная; CRS-R) [16], Wessex Head Injury Matrix [19], Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique [20], Western NeuroSensory Stimulation Protocol [21], Disorders of Consciousness Scale [22] and Sensory Stimulation Assessment Measure [23] for use in clinical practice [17].

Если в ходе первичной оценки пациента с ХНС с использованием стандартизированных методик не получено однозначных данных, в частности из-за нестойкости и изменчивости поведенческих ответов (характерно для пациентов с длительным ХНС), не стоит полагать...

В.А. Белкин
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.