Обзор лазерных и световых методик лечения онихомикоза

Онихомикозы встречаются у 10–20% населения. Среди всех видов патологии ногтевого аппарата микоз ногтей является наиболее распространенным явлением и составляет не менее 50%. Это заболевание не только считается эстетическим изъяном, но и приводит к тяжелым системным осложнениям, поэтому изучение данной проблемы крайне актуально в современной медицине. К сожалению, зачастую использование классической терапии в виде местных или системных противогрибковых средств не приводит к нужному результату, влечет за собой массу неблагоприятных последствий (например, в виде токсического поражения почек и печени при применении итраконазола), рецидивирование инфекции. Поэтому необходимо искать альтернативные методики, которые позволят исключить токсичные препараты или хотя бы снизить их дозировку. В данной статье рассмотрены лазерные и световые методики для лечения онихомикоза, такие как CO2-лазер, фотодинамическая терапия, ультрафиолетовое излучение, Nd:YAG-лазер.

Введение

Онихомикоз – это поражение ногтевых пластин при руброфитии, кандидозе, эпидермофитии и недерматофитных плесенях (геофильные и антропофильные грибы), клинически проявляется изменением цвета ногтя (чаще в виде ксантонихии), онихолизисом, онихауксисом, подногтевым гиперкератозом. Мишенью для воздействия патогенных микроорганизмов служат непосредственно ногтевая пластина, ногтевое ложе и матрикс (ростковая зона ногтя). Среди всех видов патологии ногтевого аппарата онихомикоз наиболее распространен и составляет не менее 50% всех заболеваний ногтей [1–3]. Микоз ногтей не только остается эстетической проблемой, но и приводит к тяжелым системным осложнениям, поэтому ее изучение крайне актуально в современной медицине.

Известно, что лечению онихомикоз трудно поддается. Зарегистрированные показатели излечения при комбинированном лечении местными и системными антимикотиками колеблются от 59,2 до 88,2% [29]. Противогрибковые препараты противопоказаны при заболеваниях печени, почек, а длительное лечение приводит к осложнениям. Таким образом, остается крайне актуальным использование в медицинской практике немедикаментозных методов лечения инфекции ногтей. Классические методики лечения грибка часто приводят к неполному излечению и рецидивам, т.к. не учитывается резистентность грибов к местным и системным антимикотикам, глубина проникновения инфекции (зачастую длительно текущий онихомикоз затрагивает костные структуры), выбирается методика монотерапии каким-то одним препаратом, в то время как наиболее эффективным считается комбинация нескольких методов. В данной обзорной статье будут рассмотрены световые и лазерные методики лечения онихомикоза в дополнение к классической терапии.

Эпидемиология

Онихомикозы могут встречаться у 10–20% населения. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов. Кроме того, онихомикозы, вызванные разными группами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности. Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, а в любом климате – в городах, где люди носят плотную и тесную обувь, что создает благоприятные условия для развития инфекции. На заболеваемость влияет социальный статус. В странах с тропическим и субтропическим климатом (Африка, Центральная Америка, Юго-Восточная Азия, Индия) чаще встречаются инфекции, вызванные плесневыми грибами Scytalidium spp. Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость увеличивается с возрастом и наиболее высока у пожилых людей [4].

Заболеваемость дерматофитиями в РФ составила в 2016 г. 195,4 (интенсивный показатель на 100 тыс. населения), в 2017-м – 194,8 и увеличилась в 2018 г. до 200,2. Наиболее часто регистрируются микозы кистей и стоп: интенсивный показатель – 133,7 в 2016 г., 180 – в 2017 г. и его увеличение до 137,3 в 2018 г. При этом на долю онихомикоза в структуре микозов кистей и стоп приходилось 90,2 (интенсивный показатель) в 2016 г., 88,8 – в 2017 г. и рост показателя заболеваемости до 96,7 в 2018 г. Чаще онихомикозами страдают мужчины. При поражении ногтевых пластин нормотрофический тип онихомикоза выявляется в 48,2% случаев, чаще на III–IV пальцах [5].

Этиология

Причиной 90% онихомикозов стоп и 75% кистей рук являются дерматофиты, особенно Trichophyton ton rubrum [6–10]. К другим дерматофитам относятся Epidermophyton floccosum видами Microsporum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton soundanense, Trichophyton krajdenii., Trichophyton equinum и виды Arthroderma [11–15]. Онихомикоз также могу вызывать недерматофитные плесени, такие как Aspergillus, виды Scopulariopsis, Fusarium, Acremonium, Syncephalastrum, Scytalidium, Paecilomyces, Neoscytalidium, Chaetomium, Onychocola и Alternaria [9, 15, 16]. На недерматофитные плесени приходится примерно 10% случаев онихомикоза во всем мире [3]. Онихомикоз, вызванный дрожжами, встречается редко [17]. На Candida albicans приходится примерно 70% онихомикозов, вызванных дрожжами [18].

Патогенез

Микоз ногтей проявляется разрушением ногтевых пластин за счет ферментативной активности грибов. Характер поражения зависит от анатомических особенностей ногтевых пластин, характеристик возбудителя, механизма занесения инфекции (например, после травматизации и образования подногтевой гематомы) [19]. Дерматомицеты можно охарактеризовать тропностью к кератину, кератофильностью, они способны расщеплять и усваивать данный белок. Как правило, онихомикозу предшествует микоз стоп: изначально дерматофиты поражают кожу и только потом патологический процесс распространяется на ногтевые пластины. Процесс проникновения инфекции в ногтевые пластины может происходить тремя путями:

1) через подногтевую выемку, или гипонихий, из-под дистального края;

2) дорсальную область со спинки ногтя;

3) с проксимального или латеральных валик...

Суркичин С.И., Майоров Р.Ю., Арабаджян М.И.