Обзор новых клинических рекомендаций Европейской тиреоидологической ассоциации с позиции врача ультразвуковой диагностики. Наш опыт

В статье проведен анализ литературных и собственных данных по применению классификации EU-TIRADS и Bethesda. Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции. В связи с неблагоприятной экологической обстановкой, распространением лучевых методов лечения опухолей других локализаций отмечается рост заболеваемости раком ЩЖ. Имея в арсенале современные ультразвуковые аппараты с передовыми вспомогательными методиками (эластография, контрастно-усиленное ультразвуковое исследование, допплеровские режимы), врач часто сталкивается с трудностями в интерпретации результатов исследования и принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. За рубежом широко внедрена классификация TIRADS при выявлении узлов ЩЖ, согласно которой определена тактика ведения для каждой группы пациентов. В нашей стране врачи пользуются различными, иногда противоречивыми, вариантами классификации TIRADS. Целью классификации является определение риска злокачественности узла и выбора дальнейшей тактики ведения пациента. Согласно статистике, основная часть узлов ЩЖ носит доброкачественный характер. При подозрении на злокачественный характер пациент направляется на биопсию. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с цитологическим исследованием является достаточно высокоинформативным методом диагностики и позволяет достоверно интерпретировать ультразвуковые характеристики узлов ЩЖ, а также выбирать необходимую тактику ведения конкретного пациента. Но, как и любое интервенционное вмешательство, ТАБ имеет осложнения и может иметь неинформативный результат. Возникает вопрос о необходимости повторной биопсии и через какое время. В статье представлен обзор последних клинических рекомендаций по ведению пациентов с узлами ЩЖ, опубликованных в августе 2023 г. Европейской тиреоидологической ассоциацией, с точки зрения врача ультразвуковой диагностики. Также представлены данные 848 пациентов с узлами ЩЖ, прошедших обследование и лечение в Челябинском областном центре онкологии и ядерной медицины в 2023 г.

Введение

Около 60% взрослого населения имеют узловые образования щитовидной железы (ЩЖ). Рак составляет около 5% от всех узловых образований ЩЖ и занимает первое место в структуре онкологических заболеваний органов эндокринной системы [1]. Таким образом, подавляющее большинство узлов являтся доброкачественным и не требует лечения. Зачастую пациенты с доброкачественными узлами ЩЖ ошибочно направляются на хирургическое лечение, что приводит к повышению риска послеоперационных осложнений и увеличению финансовых затрат [2]. Дифференцированный рак ЩЖ (РЩЖ) составляет 90–95% всех случаев РЩЖ, имеет низкий потенциал опухолевой агрессии, благоприятный прогноз [3]. Десятилетняя выживаемость при дифференцированном РЩЖ составляет более 90%, а отдаленные метастазы при данном виде рака встречаются крайне редко [3]. В настоящее время существует необходимость в разработке экономически более эффективных и адаптированных к риску подходов к наблюдению и лечению таких пациентов [2].

Классификация TIRADS

В основе классификации TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Diagnostic System) лежат ультразвуковые (УЗ) признаки узла ЩЖ, оцененные в серошкальной шкале. Уже в В-режиме можно заподозрить злокачественную природу узла ЩЖ по следующим конкретным признакам: гипоэхогенность узла, вертикальная направленность, наличие микрокальцинатов, нечеткий и неровный контур (специфичность около 90%) [4]. Эти признаки высокоспецифичны и подтверждаются данными многочисленных исследований, в т.ч. мета-анализа [5–7]. Е.П. Фисенко и соавт. предложили к использованию критерии малых и больших УЗ-признаков злокачественности узла ЩЖ, суммируя данные, полученные в В-режиме, с данными цветового допплеровского картирования (ЦДК) и эластографии [8].

Дополнительную информацию несут допплеровские режимы на УЗ-аппаратах. Современные УЗ-сканеры обладают высокочувствительными допплеровскими методиками, которые можно использовать в дифференциальной диагностике опухолей ЩЖ. Скоростные показатели и варианты распределения цветовых локусов будут различаться доброкачественными и злокачественными узлами. Так, большинство авторов отмечают, что для РЩЖ характерна гиперваскуляризация с интра- и перинодулярным типами кровотока [8–10]. Методика операторозависима, для корректных измерений показателей обязательно правильное выставление угла, величины контрольного объема и скоростных настроек шкалы. Контрасты широко используются за рубежом и периодично в головных учреждениях страны дают дополнительную информацию о природе узла, но иногда противоречиво [11].

B. Zhang et al. показали, что для доброкачественного варианта узла характерен кольцевидный тип контрастирования [12], что и логично (по нашему мнению, кровоток в таком узле перинодулярный), а для злокачественного узла характерен гетерогенный тип контрастирования, что сопоставимо с интранодулярным кровотоком при ЦДК. Сочетание контрастно-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ) и классификации ТИРАДС увеличивает диагностическую...

Самосюк Н.А., Лейхт Т.Н., Утин К.Г.