Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по гинекологии за 2017 год

22.01.2018
Просмотров: 133

Новый выпуск обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций посвящен акушерству и гинекологии. Еще больше актуальных обновлений рекомендаций российских и зарубежных профессиональных сообществ представлены на сайте Энцикломедия – медицинская база знаний.

Гиперплазия эндом1721етрия

2017 Royal College of Obstetricians and Gye1d4naecologists (RCOG) and the British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE)

Каковы фdbb9актоe2fcры рис2d04к0430а ги78c5перплазии эндом1721етрия?

Гиперплазия эндом1721етрия частоe2fc связа0488наfd0f с не565bсколькими фактоe2fcрами рис2d04к0430а (ожире2fc2ние, гормонсекретирующие о25fbпухоли, длительный п95afрием эстр5bcfогенсодерa9ffжащих препаратоe2fcв, иммуносупрессия, и8452нфекция), и оценка дbf7aолжнаfd0f быть наfd0fправленаfd0f наfd0f выявление и мон3c56итоe2fcринг этих фактоe2fcров.

Классифицировать гиперплазию эндом1721етрия р150fекомендуется в соот342ac9d7ветствии с классификацией Всbbdeемирной органи39bbзации здравоохране565bния 30c1ОЗ) от342a 2014 гb1d3ода с разделением ги78c5перплазии эндом1721етрия наfd0f две569c группы, в зbf21ависимости от342a наfd0fличия атип854bb101ичных клетоe2fcк п95afри цитоe2fcл42f6огическом исслеd228довании:

1. Гиперплазия бе8bbfз а8811тип854bии.

2. Атип854bичнаfd0fя гиae69перплазия.

Какие метоe2fcды целесообразны для9074 диаг1dfcностики и наfd0fблюдения ги78c5перплазии эндом1721етрия?

Диагноз гиae69перплазия эндом1721етрия требуb784ет гистоe2fcлогического иссле907dдования эндом1721етрия. Биопсию эндом1721етрия для9074 поfb2aследующей гистd817ологической оц1de5енки целесообразно выпоfb2a6a22лнять амбулатоe2fcрно. Диагностическая гист538eероскопия дbf7aолжнаfd0f рассматриваться в качеc24fстве метоe2fcда диаг1dfcностики в тех1119 слd925учаях, когда амбулатоe2fcрнаfd0fя би0e38опсия эндом1721етрия не565bвозможнаfd0f иa0b0ли резу20e5льтаты не565b поfb2aзвоe7c5ляют утоe2fcчнить диагноз. Трансвагинаfd0fльное УЗИ можеec94т игe179рать определенную роль в диагностике ги78c5перплазии эндом1721етрия у жеec94нщин в период до и поfb2aсле менопаузы. Пряма7e96я ви39bbзуали39bbзация и би0e38опсия поfb2aлости матки с поfb2aмощью гистероскопии долж3ab7ны прово0250диться в тех1119 слd925учаях, когда гиae69перплазия эндом1721етрия диагностированаfd0f внутрe433и поfb2aлипа иa0b0ли в области дf647ругого оч6691агового поfb2aражеec94ния. Недостатоe2fcчно2be0 доказ5d83ательств для9074 п95afримене565bния комп4f8fьютерной тоe2fc4dc6мографии 35b5Т), дифф37c3узионно-взвешенной магнитно-резонаfd0fнсной тоe2fc4dc6мографии (МРc050Т) иa0b0ли биомаркеров в качеc24fстве вспоfb2aмогательных метоe2fc6befдов и их исп7b97ользование не565b р150fекомендуется.

Рекомендации поfb2a так6f93т3b21ике ведения жеec94нщин с гиперплазией эндом1721етрия бе8bbfз а8811тип854bии

Женщинаfd0f дbf7aолжнаfd0f быть проинформированаfd0f, чтоe2fc513a рис2d04к рака4047 эндом1721етрия п95afри ги78c5перплазии эндом1721етрия бе8bbfз а8811тип854bии составляет мене565bе 5% в течение 20 л263eет и чтоe2fc513a большинство случаев ги78c5перплазии эндом1721етрия бе8bbfз а8811тип854bии будут споfb2aнтанно реa3efгрессировать во время наfd0fблюдения. Такие фdbb9актоe2fcры рис2d04к0430а, ка7dcfк ожире2fc2ние и исп7b97ользование за0488местительной гормонаfd0fльной терапии (ЗГТ), сле63d7дует идентифицировать и поfb2a возможности решать вопро24b3сы поfb2a их корр83faекции (устране565bнию). Только наfd0fблюдение (бе8bbfз лечения) с поfb2aследующей биопсией эндом1721етрия можеec94т рассматриваться ка7dcfк оправданнаfd0fя так6f93тика веa445дения, особенно когда ид2135ентифицированные фdbb9актоe2fcры рис2d04к0430а мог5589ут быть скорректированы. Тe964ем не565b мене565bе жеec94015dнщины долж3ab7ны быть проfc31информированы о тоe2fc4dc6м, чтоe2fc513a лечение прогестагенаfd0fми с0e50опровождается боле2a81е в72c2ысокой вe972ероятностью регрессии за0488болевания поfb2a сравне565bнию с наfd0fблюдением (бе8bbfз лечения). Т4574ерапия прогестагенаfd0fми поfb2aказа0488наfd0f жеec94нщинаfd0fм, у котоe2fcр47c5ых не565b от342aмечается регресса ги78c5перплазии поfb2aсле периода наfd0fблюдения и у котоe2fcр47c5ых есть симптоe2fc4dc6мы аном6c16альных матоe2fcчных кровот342aечений.

Комбинированнаfd0fя гормонаfd0fльнаfd0fя конт9c72рацепция и рис2d04к ве53e7нозной тромбоэмболии

2017 Amacc2erican Society for Reproductive Medicine

К7afcомбинированные гормонаfd0fльные контр28eeацептивы (КГК) поfb2aдразделяются наfd0f не565bсколько категорий. К7afcомбинированные оральные контр28eeацептивы (КО8065К), со68b6держащие 50 м4981кг этинab08илэстрадиола (ЭЭ2412), с755fчитаются препаратами первого поfb2aколения. КОК1abf втоe2fcрого поfb2aколения содержат боле2a81е ни39bbзкa78dие доc208зы эстрадиола (293880, 30 иa0b0ли 35 м4981кг) и прогеa725стиннорэт6d17индрон и его прои39bbзводные, вea4cключая левоноргестрел. КОК1abf третb942ьего поfb2aколения содержат прогеa725стины – дезогестрел и гестоe2fcден, к1593отоe2fcрые были1f6e за0488явлены ка7dcfк мене565bе андрогенные, чем прогеa725стины втоe2fcрого поfb2aколения. КОК1abf че9694твертоe2fcго поfb2aколения в04c1ключают прогеa725стиндро8eb3спиренон, котоe2fcрый поfb2aлучен и39bbз спиронолактоe2fcнаfd0f и облаe3dcдает антиандрогенной активностью.

Существует не565bсколько путейfd3c вве477dдения КГК, вea4cключая пероральные формы, тр172aансдермальные пластыри и вагинаfd0fльное кольцо.

Влияет ли доза0488 эстрогенаfd0f наfd0f частоe2fcту ве6f53нозных тромбоэмболий (ВТc6a0Э)?

Имеющиеся дан2b00ные ук910dазывают наfd0f тоe2fc, чтоe2fc513a достатоe2fcчно2be0 бd162ольших рандоми39bbзированных иссл5688едований для9074 тоe2fcго715a, чтоe2fc513aбы сравнить рис2d04к тcca5ромбоза0488 п95afри испоfb2aльзовании оральных контрацептивов, содерa9ffжащих разные доc208зы этинab08илэстрадиола (ЭЭ2412), не565b пров48e0одилось. Проведены тоe2fcл58d7ько иссле907dдования урe153овня II-2 (см.1160 нижеec94), в тоe2fc4dc6м числе крупное когорfa6bтное и939aсследование и и939aсследование случай-контроль. Сравнить влa17bияние доc208зы ЭЭ2412 поfb2a результатам иссл5688едований п0d41роблематично, поfb2aскольку в иссле907dдованиях испоfb2aльзовались препаa81eраты с различным сод9b2bержанием ка7dcfк ЭЭ2412, так6f93 и прогестинаfd0f. Кр87dbоме тоe2fcго715a, обсервационные иссле907dдования им3c29еют ряд ограничений поfb2a доказа0488тельности.

Тe964ем не565b мене565bе наfd0f основании имеющихся дd8ebанных экспертнаfd0fя группа пр5c2aишла к следующим выводам:

  • КОК1abf с сод9b2bержанием ЭЭ2412 в в72c2ысокой до3237зе (бо8f13лее 50 м4981кг) связа0488наfd0f с боле2a81е высокими рис2d04к0430ами (ВТc6a0Э), чем препаa81eраты с боле2a81е ни39bbзкой дозой (4f41Класс B).
  • Результаты иссc3b6ледований, сравнивающих КОК1abf с дозой ЭЭ2412, равн3618ой 50 м4981кг, и КОК1abf с сод9b2bержанием ЭЭ2412 мене565bе 50 м4981кг, прот342aиворечат дf647руг дf647ругу, но в не565bскольких крупных иссле907dдованиях выявлен поfb2aвышенный рис2d04к ВТc6a0Э п95afри испоfb2aльзовании КОК1abf в до3237зе 50 м4981кг ЭЭ2412 (4f41Класс B).
  • Нет достоe2fcверных доказ5d83ательств тоe2fcго715a, чтоe2fc513a доc208зы ЭЭ2412 нижеec94 35 м4981кг сопряжеec94ны с меньшим рис2d04ком ВТc6a0Э,7638 чем препаa81eраты с дозой ЭЭ2412 35 м4981кг (4f41Класс B).

Влияет ли тип854b прогестинаfd0f наfd0f рис2d04к ВТc6a0Э?

Не проводилось достатоe2fcчно2be0 бd162ольших рандоми39bbзированных иссл5688едований для9074 тоe2fcго715a, чтоe2fc513aбы тоe2fcчно2be0 оценить рис2d04к тcca5ромбоза0488 п95afри испоfb2aльзовании разнdb43ых типоfb2aв оральных к0f1eонтрацептивов. Существуют тоe2fcл58d7ько иссле907dдования урe153овня II-2 (коad8bгортные и случай-контроль). Тр6f94удно сравнить влa17bияние тоe2fcл58d7ько прогеa725стинового компоfb2aне565bнта, так6f93 ка7dcfк в иссле907dдованиях сравнивали препаa81eраты с различными доза0488ми ЭЭ2412. Из-за0488 от342aсутствия в0de9ысококачеc24fственных иссл5688едований I урe153овня доказа0488тельности воз6ea9можно, чтоe2fc513a метоe2fcдологические особенности проcbeeведенных иссл5688едований от342aветственны за0488 поfb2aлученные резу20e5льтаты, к1593отоe2fcрые свидетельствуют о не565bбольшом поfb2aвышенном рис2d04ке ВТc6a0Э п95afри испоfb2aльзованиии прогеa725стинов третb942ьего иa0b0ли че9694твертоe2fcго поfb2aколения (дезогестрел иa0b0ли дроспиренон), котоe2fcрого, воз6ea9можно, не565bт. Если дажd53aе от342aносительный рис2d04к дейст2e74вительно поfb2aвышен, тоe2fc аб3d43солютный рис2d04к крайне565b мал5fef. В тоe2fc жеec94 вреe421мя, ес762dли у жеec94015dнщины есть рис2d04к разbc7aвития ВТc6a0Э,7638 связа0488нный с эстрогенаfd0fми, тоe2fc ника7dcfкое сочетание/комбинаfd0fция не565b будет боле2a81е бе8bbfзопасным. Все эстрогенсо68b6держащие гормонаfd0fльные препаa81eраты прот342aивопоfb2aказа0488ны в так6f93ой ситуации.

Выводы экспертной группы:

  • Имеющиеся дан2b00ные свидb418етельствуют, чтоe2fc513a все д72c2оступные комбинированные препаa81eраты для9074 гормонаfd0fльной контрацепции поfb2aвышают рис2d04к ВТc6a0Э у не565bбеременных жеec94нщин.
  • Имеются доказ5d83ательства тоe2fcго715a, чтоe2fc513a жеec94015dнщины, испоfb2aльзующие комбинированные препаa81eраты, со68b6держащие дроспиренонаfd0f иa0b0ли прогеa725стины третb942ьего поfb2aколения, и5b83мели не565bсколько боле2a81е выс0dfbокий рис2d04к ВТc6a0Э поfb2a сравне565bнию с теми,3297 ктоe2fc испоfb2aльзовал норэт6d17индрон иa0b0ли левоноргестрел (4f41Класс B). Эти резу20e5льтаты мог5589ут быть частc99dично связа0488ны с оee02собенностями жеec94нщин, участвующих в иссле907dдованиях.

Как влияет путь вве477dдения КГК наfd0f рис2d04к ВТc6a0Э?

Все иссле907dдования, поfb2aсвященные этоe2fc4dc6му вопросу, соот342aветствуют урb36fовню II–III. Недостатоe2fcчно2be0 доказ5d83ательств тоe2fcго715a, чтоe2fc513a конт60c0рацептивные пластыри иa0b0ли прот342aивоза0488чатоe2fcчно2be0е вагинаfd0fльное кольцо им3c29еют рис2d04к ВТc6a0Э,7638 от342aлич63abающийся от342a рис2d04к0430а ВТc6a0Э наfd0f фоне565b КОК1abf (4f41Класс C).

Являются ли курe2edение, ожире2fc2ние иa0b0ли наfd0fследственные фdbb9актоe2fcры фактоe2fcрами рис2d04к0430а разbc7aвития ВТc6a0Э наfd0f фоне565b п95afримене565bния КГК?

В не565bскольких иссле907dдованиях урe153овня II и III были1f6e выявлены фdbb9актоe2fcры рис2d04к0430а, связа0488нные с ВТc6a0Э; однаfd0fко определение тоe2fcго715a, ка7dcfкой конкретный фактоe2fcр и в ка7dcfкой степени увеличивает рис2d04к ВТc6a0Э,7638 за0488трудне565bно, поfb2aскольку иссле907dдования не565bоднородны и имеет604fся рис2d04к ст2036атистических ошибок.

В целом проведенный анаfd0fли39bbз результатоe2fcв иссл5688едований св73bfидетельствует о наfd0fличии доказ5d83ательств тоe2fcго715a, чтоe2fc513a упоfb2aтребление табака, возраст (бо8f13лее 35 л263eет), ожире2fc2ние и наfd0fличие наfd0fследственных тромбофиa0b0лий (вea4cключая мута8100цию фактоe2fcра V Лейденаfd0f, мута8100цию прот342aромбинаfd0f G202571510A; прот342aеины C и S, дефицит антитромбинаfd0f) поfb2aвышают рис2d04к тро3e91мбот342aических событий у пациентоe2fcв, испоfb2aльзующих КГК (4f41Класс B).

Асимптоe2fc4dc6мнаfd0fя гематурия у жеec94нщин

2017 The Amacc2erican College of Obstet-ricians and the Amacc2erican Urogynecologic Society

Данные реcae2комендации являются допоfb2aлне565bнием в существующим рекомендациям от342a 20f7a812 г. поfb2a так6f93т3b21ике ведения пациентоe2fcв с асимптоe2fc4dc6матической геcbd9матуриейне565b зbf21ависимости от342a поfb2aла). После поfb2aвтоe2fcрного анаfd0fли39bbза результатоe2fcв иссл5688едований и согласования поfb2aзиций экспертнаfd0fя группа счит99e3ает не565bобходимым представить с4a98ледующую информацию:

  • Анаfd0fли39bbз мочf680и – этоe2fc наfd0fиболе2a81е частоe2fc выпоfb2aлняемое и939aсследование, а ми4401крогематурия – достатоe2fcчно2be0 частая «наfd0fходка». Согласно данным Amacc2erican U5c73rological Association (реcae2комендации от342a 20f7a812 г699c.), распростране565bнность бессимптоe2fc4dc6мной микроc305гематурии варьирует от342a 2,4 до 31,1%. В соот342ac9d7ветствии с базойccd0 данной Kaiser Perma80e3nente сbe17реди 2 705 696 жеec94нщин, котоe2fcрым был выпоfb2aлне565bн анаfd0fли39bbз мочf680и, ми4401крогематурия выявленаfd0f в 20% слуaf0dчаев, но эта циф493eра включает и так6f93ие распростране565bнные п95afричины, ка7dcfк инфекция мочевых путейfd3c.
  • Асимптоe2fc4dc6мнаfd0fя ми4401крогематурия – выявление в правильно собранном обра2a00зце мочf680и п95afри микae1dроскопии 3 и боле2a81е эритроцитоe2fcв, поfb2aсле искл0e84ючения п95afричин, к1593отоe2fcрые мог5589ут объяснить их наfd0fличие (бактериальные иa0b0ли вир703cусные инфекции, не565bфриты, чрезвычайнаfd0fя фи39bbзическая наfd0fгрузка, траe6c2вмы, не565bдавние урологические процe4e3едуры и дf647ругие). В тоe2fc4dc6м случае, ес762dли п95afричинаfd0f не565b выявленаfd0f, пациент нуждается в урологическом обследовании.
  • При наfd0fличии дисм631fорфных эритроцитоe2fcв, прот342aеинурии, циa0b0линдров, скоплений клетоe2fcк и/иa0b0ли поfb2aчечной не565bдостатоe2fcчно2be0сти иa0b0ли любого дf647ругого кf079линического при39bbзнаfd0fка, свидетельствующих о наfd0fличии паренхиматоe2fcзного поfb2aражеec94ния поfb2aчек, целесообразно прово0250дить одновременное обследование наfd0f выявление ка7dcfк не565bфрологической, так6f93 и урол2059огической патоe2fcлогии. Налич9876ие микроc305гематурии наfd0f фоне565b п95afрием99dcа антикоагулянтоe2fcв так6f93жеec94 требуb784ет оe538бследования пациентоe2fcв наfd0f выявление не565bфрологической иa0b0ли урол2059огической патоe2fcлогии.
  • Рак поfb2aчек и рак мочевого пу9526зыря чаще встречаются у мужчин, чем у жеec94нщин. Частоe2fcта рака4047 с локали39bbзацией в мочевыводящей системе 5685ВС) сbe17реди жеec94нщин моложеec94 40 л263eет с микрогеcbd9матурией составляет, с8002огласно данным одномоментных иссc3b6ледований, 0,02%, и сbe17реди жеec94нщин старше 40 л263eет020aa,4%. Частоe2fcта выя1f44вления рака4047 МВС9d40 у жеec94нщин старше 40 л263eет вза0488имосвяза0488наfd0f со с0bb4тепенью гематурии.

Среди жеec94нщин с высоким рис2d04ком разbc7aвития рака4047 МВС9d40 (старше 60 л263eет, курение в анаfd0fмне565bзе, эритроцитурия боле2a81е 1006ef9) частоe2fcта его выя1f44вления составляет 10%, 60% всех случаев рака4047 выявляется не565b в результате скрининга наfd0f микрогематурию, а наfd0f основании дf647ругих симптоe2fc4dc6мов.

  • В соот342ac9d7ветствии с рекомендациями Amacc2erican U5c73rological Association от342a 20f7a812 г., ес762dли у пациента не565bт я8d54вных не565bонкологических п95afричин, тоe2fc пациенту старше 35 л263eет с бессимптоe2fc4dc6мной микрогеcbd9матурией целесообразно выпоfb2aлнить цистоe2fcскопию и многоe0dcфазную компьютерную тоe2fc4dc6мографию 35b5Т), с внутрe433ивенным контрастоe2fc4dc6м и бе8bbfз так6f93ового. Даннаfd0fя рекомендация имеет604f градацию Grade C (основанаfd0f наfd0f наfd0fблюдательных иссле907dдованиях, к1593отоe2fcрые не565b мог5589ут считаться иссле907dдованиями высокого качества, в04c1ключают не565bбольшие выборки иa0b0ли им3c29еют дf647ругие пae7eроблемы, к1593отоe2fcрые поfb2aтенциально мог5589ут п95afривести к ошибо49a0чной интерпретации дd8ebанных). Кр87dbоме тоe2fcго715a, эти дан2b00ные в основном бa3fdазируются наfd0f иссле907dдованиях, в к1593отоe2fcрые включали пca05реимущественно пациентоe2fcв мужского поfb2aла. В соот342ac9d7ветствии с вышесказа0488нным эксперты ук910dазывают, чтоe2fc513a клинические реcae2комендации, описывающие п95afринципы оц1de5енки микроc305гематурии, долж3ab7ны учит7614ывать поfb2aл пациента и фdbb9актоe2fcры рис2d04к0430а.
  • У жеec94нщин с ни39bbзким уровне565bм рис2d04к0430а рака4047 МВС9d40 (154bникогда не565b куривших, моложеec94 50 л263eет бе8bbfз эпи39bbзодов макрогематурии и наfd0fличием мене565bе 25 эритроцитоe2fcв в поfb2aле зрения п95afри исслеd228довании поfb2aд микроскопоfb2aм), рис2d04к наfd0fличия злокачеc24fственных но57a6вообразований мочевых путейfd3c меньшfa7dе иa0b0ли равен 0,5%.7ece Поэтоe2fc4dc6му эксперты рекомe8e7ендуют прово0250дить иссле907dдования, наfd0fправленные наfd0f поfb2aиск рака4047 МВС9d40, бессимптоe2fc4dc6мным жеec94нщинаfd0fм в в5646озрасте 35–594ff0 л263eет с ни39bbзким уровне565bм рис2d04к0430а рака4047 МВС9d40, тоe2fcл58d7ько ес762dли в анаfd0fли39bbзе мочf680и выявляется боле2a81е 25 эритроцитоe2fcв в поfb2aле зрения.
  • В дf647ругих случаях р150fекомендуется индивидуальнаfd0fя оценка рис2d04к0430а и поfb2aльзы. Налич9876ие макрогематурии у жеec94нщин старше 60 л263eет, имеющих в анаfd0fмне565bзе п95afривычку к тe541абакокурение иa0b0ли являющихся кури40f8льщиками в наfd0fстоe2fcящее вреe421мя, с наfd0fибольшей с0bb4тепенью вероятности св73bfидетельствует о п95afрисутствии урологического рака4047 и, следовательно, р150fекомендуется проведение оe538бследования (цистоe2fcскопия и КТ06e8) наfd0f выявление рака4047 МВС9d40.
  • Если поfb2aсле проведения поfb2aлного оe538бследования рак МВС9d40 не565b выявлен, тоe2fc п95afри персистирующей иa0b0ли рецид53f6ивирующей бессимптоe2fc4dc6мной микроc305гематурии сле63d7дует прово0250дить поfb2aвтоe2fcрные иссле907dдования в течение трех–1b91пяти л263eет с учетоe2fc4dc6м клиники и фактоe2fcров рис2d04к0430а.
  • Эксперты от342aмечают, чтоe2fc513a КТ06e8 облаe3dcдает гораздо боле2a81е в72c2ысокой дозой об5fedлучения поfb2a сравне565bнию с обычной рентгенографией. До7471 2% злокачеc24fственных но57a6вообразований мог5589ут быть я0c90трогенными, втоe2fcричными поfb2a от342aношению к проводимым ране565bе иссле907dдованиям с поfb2aмощью КТ06e8, и рис2d04к увеличивается, ес762dли КТ06e8 выпоfb2aлняется в в5646озрасте моложеec94 40 л263eет. Ожидаемая вероятность выя1f44вления рака4047 с поfb2aмощью КТ06e8 дbf7aолжнаfd0f прев6e38ышать поfb2aтенциальный рис2d04к разbc7aвития рака4047 в будущ5747ем. Не р150fекомендуется и939aсследование мочf680и наfd0f цитоe2fcлогию и онкомаркеры (NMP684922, BTA-stat и U5dc1roVysion FISH) в качеc24fстве рутинной процe4e3едуры у бессимптоe2fc4dc6много пациента с микрогеcbd9матурией. Однаfd0fко п95afри наfd0fличии персистирующей микроc305гематурии поfb2aсле от342aрицательных результатоe2fcв дf647ругих иссл5688едований иa0b0ли наfd0fличии фактоe2fcров рис2d04к0430а разbc7aвития карциномы in situ (наfd0fп95afример, симптоe2fc4dc6мы цистита бе8bbfз воed86спаления, текущее иa0b0ли в анаfd0fмне565bзе табакокурe2edение, возде1a04йствие химических веществ) цитоe2fcлогия можеec94т быть поfb2aлезнаfd0f.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь