Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по гинекологии за 2017 год

30.12.2017
Просмотров: 347

Новый выпуск обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций посвящен акушерству и гинекологии. Еще больше актуальных обновлений рекомендаций российских и зарубежных профессиональных сообществ представлены на сайте Энцикломедия – медицинская база знаний.

Гиперплазия эндометрия

2017 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) and the British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE)

Каковы факторы риска гиперплазии эндометрия?

Гиперплазия эндометрия часто связана с несколькими факторами риска (ожирение, гормонсекретирующие опухоли, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, иммуносупрессия, инфекция), и оценка должна быть направлена на выявление и мониторинг этих факторов.

Классифицировать гиперплазию эндометрия рекомендуется в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2014 года с разделением гиперплазии эндометрия на две группы, в зависимости от наличия атипичных клеток при цитологическом исследовании:

1. Гиперплазия без атипии.

2. Атипичная гиперплазия.

Какие методы целесообразны для диагностики и наблюдения гиперплазии эндометрия?

Диагноз гиперплазия эндометрия требует гистологического исследования эндометрия. Биопсию эндометрия для последующей гистологической оценки целесообразно выполнять амбулаторно. Диагностическая гистероскопия должна рассматриваться в качестве метода диагностики в тех случаях, когда амбулаторная биопсия эндометрия невозможна или результаты не позволяют уточнить диагноз. Трансвагинальное УЗИ может играть определенную роль в диагностике гиперплазии эндометрия у женщин в период до и после менопаузы. Прямая визуализация и биопсия полости матки с помощью гистероскопии должны проводиться в тех случаях, когда гиперплазия эндометрия диагностирована внутри полипа или в области другого очагового поражения. Недостаточно доказательств для применения компьютерной томографии (КТ), диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) или биомаркеров в качестве вспомогательных методов и их использование не рекомендуется.

Рекомендации по тактике ведения женщин с гиперплазией эндометрия без атипии

Женщина должна быть проинформирована, что риск рака эндометрия при гиперплазии эндометрия без атипии составляет менее 5% в течение 20 лет и что большинство случаев гиперплазии эндометрия без атипии будут спонтанно регрессировать во время наблюдения. Такие факторы риска, как ожирение и использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ), следует идентифицировать и по возможности решать вопросы по их коррекции (устранению). Только наблюдение (без лечения) с последующей биопсией эндометрия может рассматриваться как оправданная тактика ведения, особенно когда идентифицированные факторы риска могут быть скорректированы. Тем не менее женщины должны быть проинформированы о том, что лечение прогестагенами сопровождается более высокой вероятностью регрессии заболевания по сравнению с наблюдением (без лечения). Терапия прогестагенами показана женщинам, у которых не отмечается регресса гиперплазии после периода наблюдения и у которых есть симптомы аномальных маточных кровотечений.

Комбинированная гормональная контрацепция и риск венозной тромбоэмболии

2017 American Society for Reproductive Medicine

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) подразделяются на несколько категорий. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), считаются препаратами первого поколения. КОК второго поколения содержат более низкие дозы эстрадиола (20, 30 или 35 мкг) и прогестин – норэтиндрон и его производные, включая левоноргестрел. КОК третьего поколения содержат прогестины – дезогестрел и гестоден, которые были заявлены как менее андрогенные, чем прогестины второго поколения. КОК четвертого поколения включают прогестин – дроспиренон, который получен из спиронолактона и обладает антиандрогенной активностью.

Существует несколько путей введения КГК, включая пероральные формы, трансдермальные пластыри и вагинальное кольцо.

Влияет ли доза эстрогена на частоту венозных тромбоэмболий (ВТЭ)?

Имеющиеся данные указывают на то, что достаточно больших рандомизированных исследований для того, чтобы сравнить риск тромбоза при использовании оральных контрацептивов, содержащих разные дозы этинилэстрадиола (ЭЭ), не проводилось. Проведены только исследования уровня II-2 (см. ниже), в том числе крупное когортное исследование и исследование случай-контроль. Сравнить влияние дозы ЭЭ по результатам исследований проблематично, поскольку в исследованиях использовались препараты с различным содержанием как ЭЭ, так и прогестина. Кроме того, обсервационные исследования имеют ряд ограничений по доказательности.

Тем не менее на основании имеющихся данных экспертная группа пришла к следующим выводам:

  • КОК с содержанием ЭЭ в высокой дозе (более 50 мкг) связана с более высокими рисками (ВТЭ), чем препараты с более низкой дозой (Класс B).
  • Результаты исследований, сравнивающих КОК с дозой ЭЭ, равной 50 мкг, и КОК с содержанием ЭЭ менее 50 мкг, противоречат друг другу, но в нескольких крупных исследованиях выявлен повышенный риск ВТЭ при использовании КОК в дозе 50 мкг ЭЭ (Класс B).
  • Нет достоверных доказательств того, что дозы ЭЭ ниже 35 мкг сопряжены с меньшим риском ВТЭ, чем препараты с дозой ЭЭ 35 мкг (Класс B).

Влияет ли тип прогестина на риск ВТЭ?

Не проводилось достаточно больших рандомизированных исследований для того, чтобы точно оценить риск тромбоза при использовании разных типов оральных контрацептивов. Существуют только исследования уровня II-2 (когортные и случай-контроль). Трудно сравнить влияние только прогестинового компонента, так как в исследованиях сравнивали препараты с различными дозами ЭЭ. Из-за отсутствия высококачественных исследований I уровня доказательности возможно, что методологические особенности проведенных исследований ответственны за полученные результаты, которые свидетельствуют о небольшом повышенном риске ВТЭ при использованиии прогестинов третьего или четвертого поколения (дезогестрел или дроспиренон), которого, возможно, нет. Если даже относительный риск действительно повышен, то абсолютный риск крайне мал. В то же время, если у женщины есть риск развития ВТЭ, связанный с эстрогенами, то никакое сочетание/комбинация не будет более безопасным. Все эстрогенсодержащие гормональные препараты противопоказаны в такой ситуации.

Выводы экспертной группы:

  • Имеющиеся данные свидетельствуют, что все доступные комбинированные препараты для гормональной контрацепции повышают риск ВТЭ у небеременных женщин.
  • Имеются доказательства того, что женщины, использующие комбинированные препараты, содержащие дроспиренона или прогестины третьего поколения, имели несколько более высокий риск ВТЭ по сравнению с теми, кто использовал норэтиндрон или левоноргестрел (Класс B). Эти результаты могут быть частично связаны с особенностями женщин, участвующих в исследованиях.

Как влияет путь введения КГК на риск ВТЭ?

Все исследования, посвященные этому вопросу, соответствуют уровню II–III. Недостаточно доказательств того, что контрацептивные пластыри или противозачаточное вагинальное кольцо имеют риск ВТЭ, отличающийся от риска ВТЭ на фоне КОК (Класс C).

Являются ли курение, ожирение или наследственные факторы факторами риска развития ВТЭ на фоне применения КГК?

В нескольких исследованиях уровня II и III были выявлены факторы риска, связанные с ВТЭ; однако определение того, какой конкретный фактор и в какой степени увеличивает риск ВТЭ, затруднено, поскольку исследования неоднородны и имеется риск статистических ошибок.

В целом проведенный анализ результатов исследований свидетельствует о наличии доказательств того, что употребление табака, возраст (более 35 лет), ожирение и наличие наследственных тромбофилий (включая мутацию фактора V Лейдена, мутацию протромбина G20210A; протеины C и S, дефицит антитромбина) повышают риск тромботических событий у пациентов, использующих КГК (Класс B).

Асимптомная гематурия у женщин

2017 The American College of Obstet-ricians and the American Urogynecologic Society

Данные рекомендации являются дополнением в существующим рекомендациям от 2012 г. по тактике ведения пациентов с асимптоматической гематурией (вне зависимости от пола). После повторного анализа результатов исследований и согласования позиций экспертная группа считает необходимым представить следующую информацию:

  • Анализ мочи – это наиболее часто выполняемое исследование, а микрогематурия – достаточно частая «находка». Согласно данным American Urological Association (рекомендации от 2012 г.), распространенность бессимптомной микрогематурии варьирует от 2,4 до 31,1%. В соответствии с базой данной Kaiser Permanente среди 2 705 696 женщин, которым был выполнен анализ мочи, микрогематурия выявлена в 20% случаев, но эта цифра включает и такие распространенные причины, как инфекция мочевых путей.
  • Асимптомная микрогематурия – выявление в правильно собранном образце мочи при микроскопии 3 и более эритроцитов, после исключения причин, которые могут объяснить их наличие (бактериальные или вирусные инфекции, нефриты, чрезвычайная физическая нагрузка, травмы, недавние урологические процедуры и другие). В том случае, если причина не выявлена, пациент нуждается в урологическом обследовании.
  • При наличии дисморфных эритроцитов, протеинурии, цилиндров, скоплений клеток и/или почечной недостаточности или любого другого клинического признака, свидетельствующих о наличии паренхиматозного поражения почек, целесообразно проводить одновременное обследование на выявление как нефрологической, так и урологической патологии. Наличие микрогематурии на фоне приема антикоагулянтов также требует обследования пациентов на выявление нефрологической или урологической патологии.
  • Рак почек и рак мочевого пузыря чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Частота рака с локализацией в мочевыводящей системе (МВС) среди женщин моложе 40 лет с микрогематурией составляет, согласно данным одномоментных исследований, 0,02%, и среди женщин старше 40 лет – 0,4%. Частота выявления рака МВС у женщин старше 40 лет взаимосвязана со степенью гематурии.

Среди женщин с высоким риском развития рака МВС (старше 60 лет, курение в анамнезе, эритроцитурия более 100) частота его выявления составляет 10%, 60% всех случаев рака выявляется не в результате скрининга на микрогематурию, а на основании других симптомов.

  • В соответствии с рекомендациями American Urological Association от 2012 г., если у пациента нет явных неонкологических причин, то пациенту старше 35 лет с бессимптомной микрогематурией целесообразно выполнить цистоскопию и многофазную компьютерную томографию (КТ), с внутривенным контрастом и без такового. Данная рекомендация имеет градацию Grade C (основана на наблюдательных исследованиях, которые не могут считаться исследованиями высокого качества, включают небольшие выборки или имеют другие проблемы, которые потенциально могут привести к ошибочной интерпретации данных). Кроме того, эти данные в основном базируются на исследованиях, в которые включали преимущественно пациентов мужского пола. В соответствии с вышесказанным эксперты указывают, что клинические рекомендации, описывающие принципы оценки микрогематурии, должны учитывать пол пациента и факторы риска.
  • У женщин с низким уровнем риска рака МВС (никогда не куривших, моложе 50 лет без эпизодов макрогематурии и наличием менее 25 эритроцитов в поле зрения при исследовании под микроскопом), риск наличия злокачественных новообразований мочевых путей меньше или равен 0,5%. Поэтому эксперты рекомендуют проводить исследования, направленные на поиск рака МВС, бессимптомным женщинам в возрасте 35–50 лет с низким уровнем риска рака МВС, только если в анализе мочи выявляется более 25 эритроцитов в поле зрения.
  • В других случаях рекомендуется индивидуальная оценка риска и пользы. Наличие макрогематурии у женщин старше 60 лет, имеющих в анамнезе привычку к табакокурение или являющихся курильщиками в настоящее время, с наибольшей степенью вероятности свидетельствует о присутствии урологического рака и, следовательно, рекомендуется проведение обследования (цистоскопия и КТ) на выявление рака МВС.
  • Если после проведения полного обследования рак МВС не выявлен, то при персистирующей или рецидивирующей бессимптомной микрогематурии следует проводить повторные исследования в течение трех–пяти лет с учетом клиники и факторов риска.
  • Эксперты отмечают, что КТ обладает гораздо более высокой дозой облучения по сравнению с обычной рентгенографией. До 2% злокачественных новообразований могут быть ятрогенными, вторичными по отношению к проводимым ранее исследованиям с помощью КТ, и риск увеличивается, если КТ выполняется в возрасте моложе 40 лет. Ожидаемая вероятность выявления рака с помощью КТ должна превышать потенциальный риск развития рака в будущем. Не рекомендуется исследование мочи на цитологию и онкомаркеры (NMP22, BTA-stat и UroVysion FISH) в качестве рутинной процедуры у бессимптомного пациента с микрогематурией. Однако при наличии персистирующей микрогематурии после отрицательных результатов других исследований или наличии факторов риска развития карциномы in situ (например, симптомы цистита без воспаления, текущее или в анамнезе табакокурение, воздействие химических веществ) цитология может быть полезна.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь