Урология №4 / 2018

Обзор осложнений перкутанной нефролитотомии и методов их лечения

9 октября 2018

1 Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого, Москва, Россия; 2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

На сегодняшний день перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является стандартом лечения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), в частности крупных и коралловидных камней почек. Несмотря на малую инвазивность, этот метод не лишен осложнений. В настоящем обзоре представлены наиболее часто встречающиеся осложнения, а также предложены методы их предотвращения и соответствующего лечения. Категоризация осложнений для возможности унифицированного их изучения представлена в соответствии с классификацией Clavien в модификации. Согласно имеющимся данным, около 80% осложнений после ПНЛ соответствуют категориям I–II и не требуют какого-либо дополнительного лечения. К наиболее грозным осложнениям относятся сепсис, кровотечение и повреждение близлежащих органов.

В течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ) во всех странах мира, в том числе и в России [1]. К счастью, современная медицина может предложить пациентам с МКБ ряд малоинвазивных методов избавления от камней мочевой системы.

В частности, с появлением перкутанных вмешательств на верхних мочевых путях открытые операции по поводу МКБ стали крайне редкими. Так, с момента первой чрескожной операции, выполненной E. Rupel и R. Braun [2], ПНЛ постоянно совершенствовалась и на сегодняшний день, согласно Российским клиническим рекомендациям [3] и Европейскому руководству по мочекаменной болезни [4], ПНЛ является первой линией лечения крупных (более 2 см) и коралловидных камней почек. Однако на этапе освоения данного метода урологическое общество относилось к нему с некоторым скепсисом в связи с травматичностью операции, а также потенциальной и вполне реальной опасностью таких осложнений, как кровотечение, повреждения смежных органов, а также инфекционных осложнений. Между тем совершенствование оборудования, улучшение хирургической техники привели не только к превосходству данного метода лечения в плане достижения состояния «stone free» по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией и ретроградной нефролитотрипсией, но и сделали эти операции относительно безопасными для пациента.

Цель нашей работы: обобщить современные данные, касающиеся осложнений после ПНЛ, и способах их разрешения.

В базе данных PubMed был выполнен поиск статей, касающихся осложнений ПНЛ, опубликованных за период с января 2001 по июнь 2016 г. Поисковая стратегия заключалась в применении свободного текстового поиска. Были использованы следующие ключевые слова: PCNL, percutaneous nephrolithotomy, complication. При формировании поискового запроса исключались работы, посвященные педиатрической популяции пациентов, и работы, опубликованные не на английском языке.

Первичный поиск выявил 289 публикаций. В дальнейшем были исключены следующие виды публикаций: комментарии к статьям, тезисы конференций, а также публикации типа «описание клинических случаев». Оставшиеся 74 публикации включали 42 сравнительных исследования, 24 обзора литературы, 8 мета-анализов. Были изучены аннотации данных статей и отобрано 58 статей для дальнейшего изучения в полном объеме. Интерес представляли работы, выполненные на большом количестве пациентов (более 50), с описанием осложнений в соответствии с классификацией Clavien или имеющие детальное описание осложнений, которое может быть без труда оценено при помощи этой классификации. Также интерес представляли публикации, посвященные методам разрешения осложнений.

Частота осложнений

В двух исследованиях, выполненных в 2005 и 2006 гг. в Германии [5, 6], продемонстрировано, что частота послеоперационной лихорадки после перкутанных вмешательств может варьироваться от 21 до 32%, гемотрансфузии – от 11,2 до 17,5%, септицемии – достигать 4,7%, затеков мочи – 7,2%, повреждения кишечника – 0,2–0,8%, повреждения плевры – 3,1%. При этом группа M. Michel et al. [6], проанализировавшая данные 315 пациентов, отметила, что, несмотря на то что эпизод послеоперационной лихорадки наблюдался у 27,6% прооперированных, развернутая клиническая картина пиелонефрита выявлена лишь у 3,5%. Случай смерти от уросепсиса имел место лишь в 1 случае. Также авторы акцентировали внимание на том, что клинически значимое кровотечение развилось у 7,6% пациентов, почечная колика наблюдалась у 3,2%.

За последние годы отделение клинических исследований эндоурологического общества (Clinical Research Office of the Endourological Society – CROES) провело ряд масштабных исследований по изучению безопасности и частоты осложнений, возникающих после ПНЛ. В исследовании группы G. Labate et al. [7] была собрана информация из 96 центров по всему миру и включенs 5724 пациента, получивших ПНЛ, осложнения которых оценивали по шкале Clavien. Согласно полученным данным у 1175 (20,5%) пациентов наблюдалось одно или больше осложнений. У 634 (54,0%) пациентов наблюдались осложнения категории I по Clavien, у 301 (25,6%) – категории II, у 210 (17,9%) – категории III и лишь у 28 (2,4%) пациентов – категории IV. Авторы отметили два летальных исхода от уросепсиса.

D. la Rossette et al. [8] в аналогичном исследовании CROES, включившем 5803 пациента, показано, что наиболее частыми осложнениями были послеоперационная лихорадка (подъем температуры тела выше 38 С) – 598 (10,5%) человек и кровотечение – 446 (7,8%). При этом авторы отмечают, что проведение гемотрансфузии потребовалjсь только 328 (5,7%) пациентам. Уросепсис, гидроторакс, гематурия, инфекция мочевыводящих путей, перфорация органов таза и мочевые свищи наблюдались у небольшого числа пациентов.

В обзоре [9], в котором были проанализированы данные 11 929 пациентов, показано, что частота послеоперационной лихорадки составила всего 10,8%, гемотрансфузии – 7%, в то время как частота таких осложнений, как сепсис и повреждение внутренних органов, не превыш...

В.А. Малхасян, И.В. Семенякин, В.Ю. Иванов, С.О. Сухих, Н.К. Гаджиев
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.