Обзор последних европейских клинических рекомендаций: что полезного для практикующего врача?

В обзорной статье рассматриваются основные положения 5 обновленных клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов. Рекомендации разработаны ведущими экспертами соответствующих рабочих групп общества. Рассматриваются новые подходы в определении, диагностике, лечении и профилактики заболеваний перикарда, желудочковой аритмии, легочной гипертензии, инфекционного эндокардита и острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. В Рекомендации включены новые диагностические алгоритмы, а стратификация риска и учет этиологических факторов рассматриваются в качестве важного звена для проведения медикаментозного и хирургического лечения обсуждаемых сердечно-сосудистых заболеваний. Представленные новые рекомендации расширяют возможности врачей первичного звена здравоохранения.

Традиционно в ежегодных европейских конгрессах кардиологов представляются новые или обновленные клинические рекомендации по различным направлениям кардиологии, что имеет актуальное значение для практической медицины. Конгресс Европейского кардиологического общества (Лондон, 2015) не был исключением, так как было обнародовано 5 новых клинических рекомендаций по заболеваниям перикарда, желудочковым аритмиям (ЖА) и внезапной сердечной смерти (ВСС), легочной гипертензии (ЛГ), инфекционному эндокардиту (ИЭ), а также острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST (ОКСбпST).

Рекомендации разработаны экспертами соответствующих рабочих групп. В подготовке рекомендаций использованы данные последних клинических исследований и существующие алгоритмы. Ниже приведены краткий обзор основных положений и клиническая значимость новых и обновленных рекомендаций.

Краткий обзор основных положений клинических рекомендаций по заболеваниям перикарда. Клинические рекомендации по заболеваниям перикарда разработаны под руководством Yehuda Adler (Медицинский центр имени Хаима Шибы, Израиль) и Philippe Charron (Франция) [1].

Авторы предлагают использование этиологической классификации болезней перикарда, согласно которой заболевание может иметь как инфекционную, так и неинфекционную природу. Известно, что основными причинами поражения перикарда служат вирусная инфекция, бактериальное воспаление (особенно вызванное возбудителем туберкулеза), неопластические процессы и системные заболевания (чаще всего аутоиммунной природы). Классические синдромы, характерные для заболеваний перикарда, включают перикардит, перикардиальный выпот, тампонаду сердца и констриктивный перикардит. Однако перикардиальный выпот и тампонада сердца могут развиваться и без перикардита.

Диагноз острого перикардита может быть установлен при наличии не менее двух из следующих признаков: перикардиальные боли, шум трения перикарда, возникновение протяженного подъема сегмента ST или депрессии интервала PR по данным электрокардиографии (ЭКГ), а также появление перикардиального выпота. Согласно определению экспертов, затяжным считается перикардит, продолжающийся от 4 до 6 нед, но менее 3 мес без периодов ремиссии, тогда как рецидивирующий перикардит характеризуется наличием обострения, возникшего после выявленного ранее первого эпизода острого перикардита в отсутствие последующих симптомов в течение 4 нед и более, но менее 6 нед. Перикардит продолжительностью более 3 мес считается хроническим.

В рекомендациях хорошо освещены алгоритмы диагностики перикардита. Диагностические процедуры делятся на две линии. Первая линия подразумевает определение маркеров воспаления, маркеров поражения миокарда, оценку состояния почек, печени и щитовидной железы, а также проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), рентгенографии грудной клетки и применяется во всех случаях. Более расширенная диагностика включает проведение компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, анализ перикардиальной жидкости и исследование специфической этиологии заболевания.

В табл. 1 представлены все методы исследования для постановки диагноза перикардита.

В представленных рекомендациях приведена классификация перикардиального выпота, определение которого зависит от течения (острый, подострый или хронический), величины (малый — <10 мм, умеренный — 10—20 мм, или большой — >20 мм), распределения (кольцевой или ограниченный) и состава (транссудат или экссудат). По этиологии он может быть идиопатическим, неопластическим, инфекционным, ятрогенным или ассоциированным с заболеваниями соединительной ткани. Для установления диагноза предполагаемого перикардиального выпота необходимы проведение трансторакальной ЭхоКГ (ТТ-ЭхоКГ) и рентгенографии грудной клетки, оценка маркеров воспаления, а также выполнение КТ или МРТ сердца у пациентов с ограниченным перикардиальным выпотом, утолщением перикарда и наложениях на нем, а также при сопутствующих заболеваниях органов грудной клетки.

Наиболее частые причины тампонады сердца включают перикардит, туберкулез, ятрогении, травмы и новообразования. В качестве первого метода визуализации рекомендуется ЭхоКГ, позволяющая оценить величину и распределение перикардиального выпота, а также степень вызванных им гемодинамических нарушений. С целью лечения тампонады сердца показано срочное выполнение пункции перикарда или проведение хирургического вмешательства.

Констриктивный перикардит может возникнуть вследствие практически любого вида поражения перикарда, однако редко наблюдается при рецидивирующем перикардите. Наиболее частыми причинами этого заболевания являются идиопатические изменения, вирусная инфекция, выполнение хирургических вмешательств на сердце, проведение лучевой терапии, наличие заболеваний соединительной ткани или исход инфекционного процесса. Всем пациентам с подозрением на констриктивный пери...

Мамедов М.Н.