Обзор современных рекомендаций ведения женщин с выделениями из половых путей

В статье представлен обзор современных отечественных и зарубежных рекомендаций ведения женщин с жалобами на выделения из половых путей, касающихся диагностики, алгоритмов лабораторного обследования, лечения и профилактики рецидивирующих выделений у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста. Представлен алгоритм обследования женщин, обратившихся с жалобами на выделения из половых путей. Показана эффективность антиадгезивных средств, основанных на блокировании адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию влагалища, в предотвращении дисбиотических и воспалительных заболеваний. Обоснована необходимость регулярного использования увлажняющих гелей, оказывающих защитное и регенерирующее действие на слизистую оболочку влагалища, что является необходимым условием восстановления и сохранения вагинального биоценоза.

Вагинальный биоценоз представляет собой сложную саморегулирующуюся экосистему женского организма, состоящую из двух взаимосвязанных друг с другом компонентов: влагалищной микрофлоры и слизистой оболочки, покрывающей стенки влагалища и влагалищной части шейки матки [1]. Его состояние определяется множеством факторов эндогенного и экзогенного происхождения [2]. Нарушение вагинального биоценоза вызывают стресс, возраст, недостаток витаминов и/или микроэлементов, характер питания, курение, инфекционные, эндокринные и аллергические заболевания, антибактериальная и гормональная терапия, снижение иммунной защиты организма. Изменение баланса вагинальной микрофлоры может быть обусловлено сексуальным поведением женщины, чрезмерной интимной гигиеной, спринцеваниями [2]. Ежедневная практика показывает, что жалобы на выделения из половых путей являются самой частой причиной обращения женщин к врачу-гинекологу.

Основными заболеваниями, сопровождающимися патологическими выделениями из половых путей, являются: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и атрофический вульвовагинит (АВВ) [3–5]. При этом, несмотря на большое количество научных исследований и обновляемые международные и отечественные клинические рекомендации, в практической деятельности врачей все еще сохраняются некоторые ошибочные стереотипы, касающиеся обследования и лечения пациенток, профилактики заболеваний, сопровождающихся вагинальным дискомфортом.

Наиболее часто мы встречаемся с «молочницей», которую многие ассоциируют с ВВК и лечением противогрибковыми препаратами. Термином «молочница» женщины часто называют любые выделения из половых путей, заменяя им словосочетания «вагинальные выделения» или «выделения из половых путей». Под влиянием популяризации в СМИ термин «молочница» постепенно сузился до диагноза ВВК как единственной причины вагинальных выделений. Это привело к частому назначению и неэффективному самолечению антимикотическими средствами. Хотя известно, что этиология патологических выделений многофакторна и наиболее часто, у 40–50% женщин, связана с БВ.

При обращении женщин с жалобами на выделения из половых путей лабораторное обследование обычно включает микробиологическое исследование отделяемого из половых путей, выявление микробных ДНК в цервикальном канале и микроскопию мазков, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры, что не полностью соответствует рекомендуемым стандартам.

Мы провели детальный анализ клинических рекомендаций Американского (CDC) [3] и Европейского (IUSTI) [4] сообществ по ведению женщин с выделениями из половых путей, а также Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) [5] по диагностике основных заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей (БВ, ВВК, ИППП, ВЗОМТ и АВВ), на основании которого приводим комплексный алгоритм обследования женщин, обратившихся с жалобами на патологические выделения из половых путей.

Алгоритм обследования женщин с жалобами на выделения из половых путей

Оценка жалоб (характер и длительность выделений, связь выделений с менструальным циклом, половой активностью, возрастом, приемом медикаментов, соматическими и гинекологическими заболеваниями, гигиеническими процедурами, наличие зуда, жжения, запаха, болей внизу живота, дизурии, диспареунии).

Гинекологический осмотр в зеркалах. В случаях локализации патологических белей на стенках влагалища проводится дифференциальная диагностика БВ, ВВК, трихомонадной инфекции и АВВ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями.

Бимануальное исследование органов малого таза (наличие болезненности при пальпации матки, тракций шейки матки или области придатков).

рН-метрия вагинальных выделений. Позволяет определить состояние лактобациллярной флоры, а также провести дифференциальную диагностику БВ и АВВ. При остром аэробном воспалении показатель рН достигает 6 и выше, тогда как при БВ он находится в пределах 4,5–5,5 [6].

Микроскопия вагинального мазка (нативного или окрашенного по Граму). Рекомендуется пр...

Пустотина О.А., Остроменский В.В.