Обзор современных рекомендаций ведения женщин с выделениями из половых путей

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.180-184

31.05.2019
41

ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», кафедра акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины

В статье представлен обзор современных отечественных и зарубежных рекомендаций ведения женщин с жалобами на выделения из половых путей, касающихся диагностики, алгоритмов лабораторного обследования, лечения и профилактики рецидивирующих выделений у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста. Представлен алгоритм обследования женщин, обратившихся с жалобами на выделения из половых путей. Показана эффективность антиадгезивных средств, основанных на блокировании адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию влагалища, в предотвращении дисбиотических и воспалительных заболеваний. Обоснована необходимость регулярного использования увлажняющих гелей, оказывающих защитное и регенерирующее действие на слизистую оболочку влагалища, что является необходимым условием восстановления и сохранения вагинального биоценоза.

Вагинальный биоценоз представляет собой сложную саморегулирующуюся экосистему женского организма, состоящую из двух взаимосвязанных друг с другом компонентов: влагалищной микрофлоры и слизистой оболочки, покрывающей стенки влагалища и влагалищной части шейки матки [1]. Его состояние определяется множеством факторов эндогенного и экзогенного происхождения [2]. Нарушение вагинального биоценоза вызывают стресс, возраст, недостаток витаминов и/или микроэлементов, характер питания, курение, инфекционные, эндокринные и аллергические заболевания, антибактериальная и гормональная терапия, снижение иммунной защиты организма. Изменение баланса вагинальной микрофлоры может быть обусловлено сексуальным поведением женщины, чрезмерной интимной гигиеной, спринцеваниями [2]. Ежедневная практика показывает, что жалобы на выделения из половых путей являются самой частой причиной обращения женщин к врачу-гинекологу.

Основными заболеваниями, сопровождающимися патологическими выделениями из половых путей, являются: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и атрофический вульвовагинит (АВВ) [3–5]. При этом, несмотря на большое количество научных исследований и обновляемые международные и отечественные клинические рекомендации, в практической деятельности врачей все еще сохраняются некоторые ошибочные стереотипы, касающиеся обследования и лечения пациенток, профилактики заболеваний, сопровождающихся вагинальным дискомфортом.

Наиболее часто мы встречаемся с «молочницей», которую многие ассоциируют с ВВК и лечением противогрибковыми препаратами. Термином «молочница» женщины часто называют любые выделения из половых путей, заменяя им словосочетания «вагинальные выделения» или «выделения из половых путей». Под влиянием популяризации в СМИ термин «молочница» постепенно сузился до диагноза ВВК как единственной причины вагинальных выделений. Это привело к частому назначению и неэффективному самолечению антимикотическими средствами. Хотя известно, что этиология патологических выделений многофакторна и наиболее часто, у 40–50% женщин, связана с БВ.

При обращении женщин с жалобами на выделения из половых путей лабораторное обследование обычно включает микробиологическое исследование отделяемого из половых путей, выявление микробных ДНК в цервикальном канале и микроскопию мазков, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры, что не полностью соответствует рекомендуемым стандартам.

Мы провели детальный анализ клинических рекомендаций Американского (CDC) [3] и Европейского (IUSTI) [4] сообществ по ведению женщин с выделениями из половых путей, а также Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) [5] по диагностике основных заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей (БВ, ВВК, ИППП, ВЗОМТ и АВВ), на основании которого приводим комплексный алгоритм обследования женщин, обратившихся с жалобами на патологические выделения из половых путей.

Алгоритм обследования женщин с жалобами на выделения из половых путей

Оценка жалоб (характер и длительность выделений, связь выделений с менструальным циклом, половой активностью, возрастом, приемом медикаментов, соматическими и гинекологическими заболеваниями, гигиеническими процедурами, наличие зуда, жжения, запаха, болей внизу живота, дизурии, диспареунии).

Гинекологический осмотр в зеркалах. В случаях локализации патологических белей на стенках влагалища проводится дифференциальная диагностика БВ, ВВК, трихомонадной инфекции и АВВ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями.

Бимануальное исследование органов малого таза (наличие болезненности при пальпации матки, тракций шейки матки или области придатков).

рН-метрия вагинальных выделений. Позволяет определить состояние лактобациллярной флоры, а также провести дифференциальную диагностику БВ и АВВ. При остром аэробном воспалении показатель рН достигает 6 и выше, тогда как при БВ он находится в пределах 4,5–5,5 [6].

Микроскопия вагинального мазка (нативного или окрашенного по Граму). Рекомендуется проводить всем женщ...

Список литературы

  1. Роговская С.И., Липова Е.В., ред. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Руководство для практикующих врачей. М.: StatusPraesens; 2014: 34-43.
  2. Klebanoff M.A., Nansel T.R., Brotman R.M., Zhang J., Yu K.F., Schwebke J.R., Andrews W.W. Personal hygienic behaviors and bacterial vaginosis. Sex. Transm. Dis. 2010; 37(2): 94-9.
  3. Workowski K.A., Bolan G.A., Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2015; 64(3): 69-72.
  4. Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal discharge. Int. J. STD AIDS. 2018; 29(13): 1258-72.
  5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М.: Российское общество акушеров-гинекологов; 2019. 56 с.
  6. Donders G.G., Ruban K., Bellen G. Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2015; 17(5): 477.
  7. Donders G.G., Zodzika J., Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin. Pharmacother. 2014; 15(5): 645-57.
  8. Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr. Opin. Infect. Dis. 2013; 26: 86-9.
  9. Kelly C.G., Younson J.S. Anti-adhesive strategies in the prevention of infectious disease at mucosal surfaces. Expert Opin. Investig. Drugs. 2009; 9(8): 1711-21.
  10. Asadi A., Razavi S., Talebi M., Gholami M. A review on anti-adhesion therapies of bacterial diseases. Infection. 2019; 47: 25-6.
  11. Van Dijk W. Further characterization of negatively charged polysaccharides isolated from concentrated Aloe vera gel with regard to antibacterial properties and molecular structure. Phytomedicine. 2006; 16(9): 856-63.Dermatological report on human patch test with 2QR-complex (batch 2011002374). World J. Gastroenterol. 2012; 18: 2026-34.
  12. Eurofins. Cytotoxicity-Direct contact on 2QR-complex 0.8 mg/g report 2012/545-1. Curr. Med. Chem. 2012; 17: 129-38.
  13. Bojovic T., Bojovic D., Boyer de La Tour F.-X., Lamers B. First line treatment and relief of bacterial vaginosis-related vaginal complaints with metronidazole and Multi-Gyn® ActiGel. Eur. Obstet. Gynaecol. 2012; 7(2): 103-6.
  14. Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Овчинникова В.В. Рецидивирующий бактериальный вагиноз – возможность увеличения продолжительности ремиссии. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 83-8.
  15. Dols J.A.M., Boon M.E. An in vitro study of the effects of self care Gels on desirable and undesirable vaginal microbiota. Eur. Obstet. Gynaecol. 2012; 7(2): 107-10.
  16. Palacios S., Nappi R.E., Bruyniks N., Particco M., Panay N. The European Vulvovaginal Epidemiological Survey (EVES): prevalence, symptoms and impact of vulvovaginal atrophy of menopause. Climacteric. 2018; 21(3): 286-91.Gliniewicz K., Schneider G.M., Ridenhour B.J., Williams C.J., Song Y., Farage M.A. et al. Comparison of the vaginal microbiomes of premenopausal and postmenopausal women. J. Front. Microbiol. 2019; 10: Article 193.
  17. Mason M.J., Winter A.J. How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex. Transm. Infect. 2017; 93: 8-10.
  18. Bruyniks N., Biglia N., Palacios S., Mueck A.O. Systematic indirect comparison of ospemifene versus local estrogens for vulvar and vaginal atrophy. Climacteric. 2017; 20(3): 195-204.
  19. Gaspar A., Brandi H., Gomez V., Luque D. Efficacy of Erbium:YAG laser treatment compared to topical estriol treatment for symptoms of genitourinary syndrome of menopause. Lasers Surg. Med. 2017; 49(2): 160-8.
  20. Gambacciani M., Palacios S. Laser therapy for the restoration of vaginal function. Maturitas. 2017; 99: 10-5.
  21. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): дисс. … д-ра мед. наук. М.; 295 с.
  22. Edwards D., Panay N. Treating vulvovaginal atrophy/genitourinary syndrome of menopause: how important is vaginal lubricant and moisturizer composition? Climateric. 2016; 19(2): 151-61.
  23. Chatsiproios D., Schmidts-Winkler I.M., König L., Masur C., Abels C. Topical treatment of vaginal dryness with a non-hormonal cream in women undergoing breast cancer treatment – An open prospective multicenter study. PLoS One. 2019; 14(1): e0210967.
  24. Kim Y.H., Park S., Lee M., Hahn S., Jeon M.J. Effect of a pH-balanced vaginal gel on dyspareunia and sexual function in breast cancer survivors who were premenopausal at diagnosis: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2017; 129(5): 870-6.
  25. Vermani K., Garg S., Zaneveld L.J. Assemblies for in vitro measurement of bioadhesive strength and retention characteristics in simulated vaginal environment. Drug Dev. Ind. Pharm. 2002; 28(9): 1133-46.

Поступила 12.04.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Пустотина Ольга Анатольевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины
Частного образовательного учреждения дополнительного постдипломного образования «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева».
Адрес: 191186, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Миллионная, д. 29 «А», 14H. Телефон: 8 (916) 926-76-52. E-mail: pustotina@gmail.com
Остроменский Владимир Владимирович, к.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины
Частного образовательного учреждения дополнительного постдипломного образования «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева».
Адрес: 191186, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Миллионная, д. 29 «А», 14H. Телефон: 8 (905) 268-00-94. E-mail: academy-medical@cmtmad.com

Для цитирования: Пустотина О.А., Остроменский В.В. Обзор современных рекомендаций ведения женщин с выделениями из половых путей. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 180-4.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.5.180-184

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь