Оценка целесообразности профилактической предоперационной санации влагалища для предотвращения контаминации полости матки влагалищной микрофлорой

Цель: Продемонстрировать целесообразность профилактического предоперационного применения препарата «Эльжина», таблетки вагинальные с аппликатором (АО «ВЕРТЕКС», Россия), для профилактики контаминации полости матки влагалищной микрофлорой при выполнении гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.
Материалы и методы: Проведено проспективное наблюдательное клиническое исследование в параллельных группах с участием 50 пациенток. Сформированы основная (n=30) и контрольная группа (n=20), включившие пациенток с нормоценозом влагалища и наличием показаний для проведения гистероскопии. В основной группе перед операцией проводилась санация препаратом «Эльжина» в течение 6 дней. В контрольной группе профилактическое лечение не проводилось. Методы исследования включали общеклинические и полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени (Фемофлор-16, «ДНК Технология», Москва).
Результаты: Показания для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания у пациенток основной и контрольной групп: у 16,7 и 20% – бесплодие неясного генеза, у 46,7 и 50% – полип эндометрия, у 36,7 и 30% – подозрение на патологический процесс эндометрия. После проведения курса профилактической терапии препаратом «Эльжина» во влагалище не изменялась концентрация лактобацилл, но значимо снижалась концентрация условно-патогенной микрофлоры (Enterobacteriaceae в 5,7, Gardnerella vaginalis в 1,5 и Mobiluncus в 1,86 раза) (р≤0,001). Полностью отсутствовали стафилококки, стрептококки, микоплазмы, грибы рода Candida, вейлонеллы и фузобактерии. Внутриматочная микробиота у пациенток основной группы представлена только лактобациллами. В полости матки показатель общей бактериальной массы был в 1,48 раза ниже, чем таковой во влагалище. Концентрация лактобацилл была меньше почти в 1,5 раза. У пациенток контрольной группы в полости матки выявлены разнообразные бактерии. Для всех бактерий отмечено количественное снижение по сравнению с влагалищным биоценозом. Титр стрептококков и стафилококков в полости матки был ниже, чем во влагалище, в 1,2, гарднерелл – в 1,7, эубактерий – в 1,9, вейлонелл – в 1,5, мобилункуса – в 1,4, грибов рода Candida и уреаплазм – в 1,3 раза. У пациенток контрольной группы в полости матки в значимо более высоком титре выявлялись представители кишечной микрофлоры и эубактерии (титр в 1,8 раза выше), стрептококки и стафилококки (в 2,1 раза выше), вейлонеллы и уреаплазмы (в 1,3 раза выше), мобилункус (в 1,9 раза выше).
Заключение: Проведение курса профилактической санации влагалища перед внутриматочными манипуляциями позволяет снизить общую бактериальную обсемененность влагалища и вероятность внутриматочного восходящего инфицирования индигенной микрофлорой.

Понятие микробиома подразумевает совокупность бактерий, грибов и вирусов, которые в норме обитают в организме человека и являются компонентами его врожденной иммунной системы [1, 2]. Микробный состав напрямую влияет на эффективность иммунного ответа, защищает от чрезмерного роста патогенных микроорганизмов и модулирует баланс между воспалением и иммунным гомеостазом [1, 2].

Несмотря на то что каждый день люди контактируют с огромным количеством различных микроорганизмов, большая часть таких встреч проходит незаметно. Даже при инвазии патогенного микроорганиз­ма системные признаки инфекционного воспаления у людей со здоровым иммунитетом угасают после окончания «противостояния» так же быстро, как и появляются. Подобные результативность и скоротечность иммунной реакции являются отражением эффективности работы агентов врожденного иммунитета и системы иммунного гомеостаза, регулирующих и ограничивающих распространение воспа­ления [3, 4].

Микробиоценоз влагалища и цервикального канала крайне разнообразен и представлен индигенной и транзиторной микрофлорой. Местная противоинфекционная защита обеспечивается сложным комплексом приспособлений, включающих в себя анатомо-физиологические особенности, секреторный иммунитет, фагоцитирующие клетки, гуморальные микробицидные факторы и нормальную микрофлору [5]. Колонизационная резистентность подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными бактериями или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов [5]. В отличие от влагалища, в полости матки биоценоз менее разнообразен. Утверждение, что полость матки стерильна, было опровергнуто в ХХ в. В настоящее время микробиоценоз эндометрия изучен не до конца, но имеется достаточно публикаций, указывающих на присутствие в эпителии матки бактериальных и вирусных агентов [6]. По мнению Moreno I. [7] и Kyono K. [8], наличие в эндометрии бактерий, не относящихся к семейству лактобацилл, ассоциируется с нарушениями репродуктивной функции. На основании этого было предложено использовать терминологию «доминирующая лактобациллярная микрофлора эндометрия», когда содержание Lactobacillus sp. превышает 90% всех других микроорганизмов, и «не доминирующая лактобациллярная микрофлора», когда содержание их менее 90%.

По данным Cicinelli E., вагинальный и эндоцервикальный биоценоз имеют низкую конкордантность с микрофлорой эндометрия. В частности, наличие стафилококков в эндометрии не имеет связи с их присутствием во влагалищном микробиоценозе, в то время как Chlamydia trachomatis в 100% случаев определяется и в эндоцервиксе, и в эндометрии [9, 10]. Положительные связи обнаружены для Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и грибов рода Candida. По данным Кобаидзе Е.Г., нарушение микробиоты влагалища установлено у 66,9% пациенток с хроническим эндометритом с доминированием роста Escherichia coli в 49% случаев, Enterococcus faecalis – в 29,9%, Streptococcus sp. – в 28,8%, Staphylococcus sp. – в 23,5%, с преобладанием нелактобак­териальной микрофлоры во влагалищном биотопе [11].

Методом секвенирования 16S рибосомальной РНК (типичная основа рибосомы прокариотической клетки) Liu Y. провел количественную и качественную оценку состава микроорганизмов в ткани эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и без него. Было обнаружено, что в норме преобладают лактобактерии, а при хроническом воспалении чаще выявляются Prevotella sp., G. vaginalis, Anaerococcus sp., Dialister sp. и Bifidobacterium sp. [12].

Для предотвращения колонизации бактериями полости матки существуют защитные механизмы, ограничивающие бактериальную пролиферацию и инвазию. К ним относятся цервикальная слизистая пробка, непрерывность и обновляемость эндометрия, а также элементы врожденного иммунитета (нейтрофилы, макрофаги, естественные киллеры, антимикробные пептиды) [13, 14]. Однако при избыточности бактериальной микрофлоры в нижних отделах полового тракта или недостаточности иммунной системы возможна реализация восходящего пути инфицирования полости матки, особенно при выполнении внутриматочных манипуляций, являющихся провоцирующим фактором контаминации эндометрия условно-патогенной микробиотой.

Учитывая тот факт, что частота инфекционных осложнений после хирургических операций составляет от 7 до 25%, а у женщин с высоким риском – практически в каждом втором случае, существует необходимость профилактики осложнений [15].

Самым безопасным и удобным способом профилактики воспалительных заболеваний, ассоциированных с урогенитальными инфекциями, перед проведением гинекологических операций для врача амбулаторной практики, направляющего пациентку в стационар или самостоятельно выполняющего внутриматочные вмешательства, является санация половых путей локально применяемым препаратом широкого спектра действия, закрывающим максимально потребность в элиминации патогенов, при этом незначительным образом влияющим на аутентичн...

Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Романовская В.В., Нугуманова О.Р.