Оценка эффективности адъювантной химиотерапии местнораспространенного рака желудка в условиях реальной клинической практики

Обоснование. Современные российские рекомендации по проведению адъювантной терапии больным раком желудка подкреплены результатами клинических исследований, проведенных среди пациентов азиатской популяции. С учетом расхождения в показателях общей выживаемости (ОВ) пациентов разных этнических групп можно думать о принципиально отличительных особенностях биологии их опухолей.
Цель: оценить отдаленные результаты лечения пациентов с местнораспространенным раком желудка.
Методы. Для ретроспективного анализа были выбраны пациенты с диагнозом рака желудка II–III стадий, получавшие лечение с 2009 по 2010 г. в условиях СПбГБУЗ ГКОД. Всем пациентам было проведено радикальное хирургическое лечение (резекция/гастрэктомия) с последующим назначением адъювантной химиотерапии (АХТ) в режиме PF (с учетом стандартов на момент начала лечения) в сроки от 4 до 10 недель.
Результаты. Медиана выживаемости пациентов, перенесших комплексное лечение, составила 26 месяцев. Число недель (4–6) от начала хирургического лечения до начала АХТ значимого влияния на ОВ не оказало. Число проведенных циклов АХТ достоверно увеличивает ОВ (в количестве более 3). Степень дифференцировки опухоли достоверно не оказывала влияния на ОВ, а перстневидноклеточный гистологический тип достоверно может быть фактором самого неблагоприятного прогноза.
Заключение. Результаты ретроспективного исследования пациентов Городского клинического онкологического диспансера сопоставимы с таковыми ключевых международных исследований и их мета-анализов. Поиск путей улучшения результатов следует вести через применения периоперационной ХТ. Адъювантная терапия остается актуальной для тех пациентов, первым этапом лечения которых был хирургический в связи с осложненным течением заболевания или по иным причинам.

Обоснование

Адъювантная терапия при раке желудка подразумевает лекарственное лечение после проведения потенциально радикальной резекции. Однако поскольку восстановление после гастрэктомии может быть длительным, адъювантная терапия часто откладывается или ее проведение отменяется вовсе. В исследовании адъювантной химиотерапии (АХТ) TS-1 при раке желудка (ACTS-GC) в Японии изучался пероральный фторпиримидин S-1 в группе из 1059 пациентов (стадии II–IIIB). S-1 назначался в течение 12 месяцев (4 недели приема/2 недели перерыва). В общей сложности 529 пациентов перенесли операцию плюс S-1, 530 пациентов – только операцию. Трехлетняя ОВ составила 80,1 и 70,1% соответственно (отношение рисков [ОР]=0,68), и это преимущество показателя выживаемости сохранялось в течение 5 лет: 71,7% с адъювантом S-1 по сравнению с 61,1% только с хирургическим вмешательством (ОР=0,669, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,540 до 0,828) [1]. Кроме того, в исследовании CLASSIC, проведенном в Азии, сообщалось о результатах применения адъювантного режима XELOX (капецитабин+оксалиплатин). В этом исследовании все пациенты перенесли резекцию желудка с лимфодиссекцией D2, пациенты со стадиями от II до IIIB были рандомизированы для получения 6 месяцев (8 циклов) капецитабина/оксалиплатина или в группу наблюдения [2]. Это было большое исследование, в котором 520 пациентов были рандомизированы для получения АХТ и 515 только на операцию. Исследование достигло своей первичной конечной точки: 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) составила в группе с ХТ 74% (95% ДИ – 69–79%) по сравнению с 59% (95% ДИ – 53–64%) среди пациентов с одной только хирургией (р<0,0001). Предполагаемая 5-летняя ОВ составила 78% (95% ДИ от 74 до 82%) в группе адъюванта XELOX против 69% (95% ДИ от 64 до 73%) в группе наблюдения [3]. В отличие от этих положительных исследований, проведенных в Азии, ряд более старых исследований дали отрицательные результаты [4–9]. Например, в итальянском исследовании (GOIRC) 128 пациентов были рандомизированы в одну хирургическую тактику по сравнению со 130 пациентами, получавшими ХТ в режиме цисплатин, эпирубицин, лейковорин и 5-фторурацил (5-ФУ) в качестве адъювантной терапии. Не было никакой разницы в 5-летней БРВ (42 против 43%) или 5-летней ОВ (49 против 48%) соответственно [8].

Имеются результаты нескольких мета-анализов АХТ при раке желудка. Мета-анализ M.E. Buyse et al., включивший 16 исследований с участием 3710 пациентов, продемонстрировал улучшение показателя ОВ в пользу АХТ (ОР=0,83; 95% ДИ – 0,76–0,91; р<0,0001). Абсолютная выгода составила 6,3% за 5 лет [10]. Группа GASTRIC провела мета-анализ, включивший 3838 пациентов из 17 исследований. Они также подтвердили улучшение ОВ в пользу АХТ (ОР=0,82, 95% ДИ – 0,75–0,90; р>0,001). Абсолютная выгода составила 5,9% за 5 лет [11].

Пять...

Н.П. Беляк, Р.В. Орлова, С.И. Кутукова, Н.В. Жукова, С.А. Бороздина