Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с полным предлежанием плаценты

Цель исследования. Оценка эффективности интраоперационной эмболизации маточных артерий (ЭМА) в снижении объема кровопотери и частоты гистерэктомий у беременных с полным предлежанием плаценты.
Материал и методы. Проведено сравнительное исследование результатов оперативного родоразрешения 78 беременных пациенток с предлежанием плаценты, которые были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 64 пациентки, оперативное родоразрешение у которых было осуществлено без выполнения ЭМА. Во вторую группу – 14 пациенток, которым в процессе оперативного родоразрешения выполнялась селективная ЭМА. В большинстве случаев выполнялась срединная лапаротомия и донное кесарево сечение. В случаях локализации плаценты по задней стенке и ее отсутствии в области нижнего сегмента допускалось выполнение чревосечения по Пфанненштилю с «высоким» поперечным разрезом на матке. ЭМА и операция кесарева сечения выполнялись в условиях ангиографической операционной.
Результаты исследования. Величина средней кровопотери в группе пациенток, которым была произведена ЭМА, составила 2428,5±869,4 мл, в группе пациенток контрольной группы – 1725,7±486,9 мл. В группе пациенток, которым была проведена ЭМА, достоверно чаще отмечалась физиологическая послеоперационная кровопотеря в объеме до 1000 мл (50 и 12,5% соответственно) и в то же время – достоверно реже кровопотеря в объеме от 1000 до 1500 мл (14,3 и 46,8% соответственно). Нами не установлено достоверных различий по частоте массивной кровопотери от 1500 до 3000 мл и массивной «критической» кровопотери свыше 3000 мл у пациенток в двух группах сравнения. Не установлено достоверного снижения частоты гистерэктомий в группе пациенток, у которых была выполнена ЭМА, по сравнению с контрольной группой (7,1 и 6,2% соответственно). Описан случай гистерэктомии у пациентки с проведенной ЭМА, сопровождавшийся кровопотерей 12 000 мл.
Заключение. Нами не получено достоверных данных, подтверждающих эффективность интраоперационной ЭМА при родоразрешении пациенток с предлежанием плаценты.

Массивные акушерские кровотечения во все времена оставались одной из самых сложных проблем в акушерской практике [1, 2]. Несмотря на появление и внедрение совершенно новых методов хирургического [3–5] и фармакотерапевтического гемостаза [6, 7] массивные акушерские кровотечения являются одной из частых причин материнской заболеваемости и смертности, а также потери фертильности у молодых женщин вследствие необходимости выполнения органоуносящих операций [2, 8, 9].

Предлежание плаценты, осложненное ее врастанием (placenta praevia accreta/percreta), является лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений [2, 10, 11]. Предлежание плаценты наблюдается в 2,8% случаев при одноплодной беременности и в 3,9% случаях – при многоплодной [12].

Причиной предлежания плаценты является целый комплекс предрасполагающих и отягощающих факторов, основными среди которых являются аборты, хронический эндометрит, анатомо-функциональные изменения вследствие предыдущих операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия, гистерорезектоскопия и др.) [2]. В настоящее время в связи с ростом частоты операций кесарева сечения количество случаев предлежания и врастания плаценты, а также их осложнений продолжает расти [1, 13].

В настоящее время полное предлежание плаценты является абсолютным показанием для оперативного родоразрешения [14, 15]. Средняя величина интаоперационной кровопотери во время кесарева сечения при предлежании плаценты значительно выше, чем при аналогичной операции при нормально расположенной плаценте [2, 4, 9]. Именно поэтому с целью снижения величины интра- и послеоперационной кровопотери в последние годы активно разрабатываются новые методики на основе мультидисциплинарного подхода к решению этой проблемы [2–4, 11].

Достижения в области эндоваскулярной хирургии, а также стремление к органосохраняющим операциям способствовали использованию эмболизации маточных артерий (ЭМА) и временной баллонной окклюзии общих или внутренних подвздошных артерий для минимизации кровопотери у пациенток при врастании плаценты [3, 11, 15–17]. Интраоперационная эмболизация сосудов малого таза в последние годы была введена в качестве альтернативного метода снижения ожидаемого массивного послеродового кровотечения, в том числе и для того, чтобы снизить число гистерэктомий у женщин детородного возраста [18].

По данным, опубликованным в последние годы, эффективность ЭМА при акушерских кровотечениях составляет более 90% [19–21]. Вместе с тем преимущества ЭМА в лечении массивных акушерских кровотечений, особенно в случаях полного предлежания плаценты, являются спорными из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и достоверных данных о значительном улучшении полученных результатов. Кроме того, в большинстве проведенных исследований количество представленных случаев было небольшим, что не позволяет говорить о достоверности результатов.

J.M. Palacios-Jaraquemada и соавт. (2013) [2] в результате проведения многочисленных экспериментальных и клинических исследований доказал, что существует раздельное кровоснабжение тела матки (верхний сегмент S1) и области перешейка и шейки матки (нижний сегмент S2). При этом сегмент S1 кровоснабжается за счет восходящей ветви маточной артерии и нисходящей веточки яичниковой артерии, а сегмент S2 – нисходящей ветви маточной артерии, влагалищных артерий, шеечных артерий, верхней пузырной и срамной артерии (между всеми этими артериями развита широкая сеть анастомозов). Данная теория кардинальным образом меняет представление как о механизме кровотечения при предлежании плаценты, так и целесообразности и эффективности гемостаза посредством различных методов деваскуляризации матки.

Целью нашего исследования являлась оценка эффективности интраоперационной ЭМА в снижении объема кровопотери и частоты гистерэктомий у беременных с полным предлежанием плаценты.

Ма...

Цхай В.Б., Павлов А.В., Гарбер Ю.Г., Брюховец А.М., Яметов П.К., Распопин Ю.С., Глызина Ю.Н., Брежнева Н.В., Леванова Е.А., Дудина А.Ю.