Оценка эффективности хемолитической терапии при лечении коралловидного уратного нефролитиаза

Введение. Уратный коралловидный нефролитиаз представляет собой одну из наиболее сложных форм мочекаменной болезни, а подходы к его лечению продолжают вызывать активные обсуждения и остаются открытым вопросом среди специалистов. Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность хемолитической терапии коралловидного уратного нефролитиаза цитратными смесями. Материалы и методы. С января 2023 г. по октябрь 2024 г. было проведено проспективное когортное мультицентровое исследование с участием пациентов с диагностированными, по данным компьютерной томографии, коралловидными конкрементами (К2–К4) и предположительным уратным составом камня (средние значения pH мочи ≤5,8, средняя плотность конкремента ≤650 HU, рентгеннегативность камня на обзорной урограмме или топограмме), которые получали пероральную хемолитическую терапию цитратной смесью, состоящей из лимонной кислоты, калия бикарбоната, натрия цитрата («Блемарен»). Набор пациентов осуществлялся из поликлиник и стационаров Москвы. Результаты исследования. Из 49 пациентов, включенных в исследование, в течение первых двух месяцев были исключены два пациента. В результате у 30 (63,8%) пациентов констатировали полное растворение камня, 17 (36,2%) пациентам выполнено хирургическое удаление камня. В четырех (8,5%) наблюдениях для полного растворения конкремента понадобился один месяц терапии, в 18 (38%) – три месяца, а в восьми (17%) – шесть месяцев. Среди удаленных камней 12 (70,6%) были кальций-оксалатными, пять (29,4%) – уратными. Соответственно, доля пациентов с некальций-оксалатными камнями, у которых не удалось добиться полного растворения камней, составила 14,3%. Единственным параметром, который статистически значимо влиял на вероятность растворения камня, а также на риск оперативного вмешательства, была плотность камня (р<0,05). Согласно данным регрессионного анализа, при увеличении плотности камня на одну единицу шанс растворения камня снижается в 1,012 раза, а риск операции увеличивается в 1,008 раза. Заключение. Хемолитическая терапия уратного коралловидного нефролитиаза цитратными смесями является эффективным и безопасным методом лечения, позволяющим избежать оперативного лечения большинству пациентов. Данный метод может использоваться в качестве альтернативы оперативному лечению, уменьшая сопряженные риски как анестезиологического пособия, так и вмешательства.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиаз) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, частота которого варьируется от 7 до 13% в Северной Америке, от 5 до 9% в Европе и от 1 до 5% в Азии [1]. Несмотря на снижение количества случаев МКБ в 2020 г. по сравнению с предыдущими годами, данный показатель в Российской Федерации остается на высоком уровне и составляет 790 330 случаев [2]. Камни, состоящие из мочевой кислоты, выявляются в 10% всех случаев МКБ в США и в 5–40% случаев МКБ в мире [3–5]. Заболеваемость МКБ также несет значительное экономическое бремя. В США ежегодные затраты на лечение всех форм нефролитиаза увеличились с 1,3 млрд долл. в 1994 г. до 2 млрд долл. в 2000 г. [3, 6]. Мочекаменная болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни даже у тех пациентов, кто не испытывает выраженных симптомов [7]. По данным различных авторов, уратный нефролитиаз составляет от 10 до 15% всех случаев МКБ и чаще встречается у мужчин в возрасте от 60 до 65 лет [8]. Типичные факторы риска формирования уратных камней включают ожирение, гипергликемию, метаболический синдром и артериальную гипертензию [9]. Ранее считалось, что бессимптомные коралловидные конкременты относительно безопасны, однако более поздние исследования показали, что около 30% пациентов, получавших только консервативное лечение, в итоге умерли от сепсиса или почечной недостаточности. Общая 15-летняя выживаемость при отсутствии лечения коралловидных камней составляет примерно 41%. Хроническое воспаление, вызванное такими камнями, в редких случаях может привести к плоскоклеточному раку почечной лоханки [10, 11]. Хирургическое лечение коралловидных камней, хотя и эффективно, сопряжено с высоким риском осложнений и рецидивов [12, 13]. Несмотря на обнадеживающие данные последних исследований, свидетельствующие о высокой эффективности перорального хемолиза, которая достигает 61–88%, исследования, оценивающие результаты хемолиза коралловидных конкрементов, в современной литературе практически отсутствуют [14, 15]. Данное обстоятельство подчеркивает актуальность подобных исследований.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность хемолитической терапии коралловидного уратного нефролитиаза цитратными смесями.

Материалы и методы. В период с января 2023 г. по октябрь 2024 г. проведено проспективное когортное мультицентровое исследование, в которое включены пациенты с диагностированными коралловидным нефролитиазом. Набор пациентов осуществлялся из поликлиник и стационаров Москвы. Исследование одобрено межвузовским комитетом по этике (МКЭ) (протокол № 7 от 24 января 2023 г.). Исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov 22.01.2023.

Критерии включения:

• коралловидный конкремент, занимающий одну или более чашечек и лоханку (К2–К4 по классификации коралловидных конкрементов) [16];
• предположительно уратный состав камня, подтвержденный следующими критериями:
  • отсутствие тени конкремента на рентгенограмме/топограмме,
  • среднее значения pH мочи ≤5,8 по результатам 72-часового мониторинга,
  • средняя плотность конкремента ≤650 единиц Хаунсфилда (HU),
  • отсутствие мочеточникового стента и/или нефростомического дренажа,
  • отсутствие признаков обструкции мочеточника на МСКТ с контрастным усилением,
  • информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• множественные камни;
• двухсторонний нефролитиаз;
• хроническая болезнь почек 4–5 стадии;
• эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ в стадии обострения;
• наличие острой инфекции мочевыводящих путей;
• камни единственной почки или нефункционирующая контралатеральная почка;
• камни нефункционирующей почки;
• противопоказания к применению цитратных смесей;
• наличие мочеточникового стента и/или нефростомического дренажа;
• признаки обструкции мочеточника на МСКТ с контрастным усилением;
• камни мочеточника.

У всех пациентов фиксировали антропометрические показатели (рост и масса тела), рассчитывали индекс массы т...

Малхасян В.А., Тунгузбаев Х.У., Пульбере С.А., Геворкян А.Р., Сухих С.О., Гаджиев Н.К., Пушкарь Д.Ю.