Оценка эффективности и безопасности метаболической терапии триметазидином у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

Цель исследования: оценить клинические и гемодинамические параметры у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с использованием метаболической терапии и без нее. Материалы. 74 пациента с ИБС, из которых 40 получали метаболический препарат триметазидин МВ в дополнение к основной терапии в течение 3 мес. В статье анализируется субстрат ИБС – гипоксия. Обсуждается возникновение окислительного стресса, активация таких механизмов, как перекисное окисление липидов и свободнорадикальное окисление. Проводится сравнительный анализ групп препаратов – антиоксидантов. Результаты. Через 3 мес у пациентов, получавших триметазидин МВ, достоверно снизилось число ангинозных приступов и количество ингаляций нитроглицерина, улучшились параметры гемодинамики. Заключение. Триметазидин МВ целесообразно использовать для длительного приема пациентам с ИБС.

В экономически развитых странах в последние десятилетия ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смертности [1]. Среди такой группы заболеваний, как ИБС, цереброваскулярные заболевания и инфаркт миокарда (ИМ), по данным Росстата за 2015 г., в России лидируют ИБС — 29,1% (278 395 человек) и цереброваскулярные болезни — 16,9% (161 658 человек). Общее число умерших за первый квартал составило 507 тыс., это на 23,5 тыс. больше, чем в первом квартале 2014 г. Смертность от болезней кровообращения сделала самый большой вклад в увеличение общего числа смертей: в расчете на 100 тыс. населения на нее приходится максимальная доля — 718 человек (в 2014 г. — 687 человек).

ИБС часто развивается у трудоспособных лиц, значительно ограничивая их социальную и трудовую активность. В настоящее время общепризнанными механизмами развития ИБС являются нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение.

Гипоксия — несоответствие энергопотребности клетки энергопродукции в системе митохондрий. Образование энергии в клетке может нарушаться происходить по разным причинам: нарушения транспорта кислорода, нарушения кровообращения и микроциркуляции, расстройства внешнего дыхания и др. Дефицит энергии составляет основу гипоксии и приводит к метаболическим и функциональным нарушениям в разных органах и тканях. Непосредственной причиной гипоксии служит снижение количества кислорода в клетке. В результате угнетается митохондриальное окисление. В первую очередь происходит снижение активности NAD-зависимых оксидаз цикла трикарбоновых кислот (Кребса), при этом активность FAD-зависимой сукцинатоксидазы сохраняется, но позже ее активность снижается в условиях нарастающей гипоксии. В результате этих процессов развивается прогрессирующий дефицит молекул АТФ, которые служат источником энергии клетки. В условиях недостатка АТФ активируются процессы гликолиза как компенсаторная реакция для возмещения энергодефицита. Однако гликолиз приводит к быстрому накоплению лактата с последующим развитием ацидоза.

Гипоксия приводит к повреждению липидного слоя клетки, повреждается клеточная мембрана. Наступает распад фосфолипидов, торможение их синтеза, что приводит к повышению концентрации ненасыщенных жирных кислот (ЖК). Из-за нарушения барьерной функции клеточной мембраны в цитоплазме накапливается Са2+. Митохондрии захватывают Са2+, чтобы тормозить процессы его накопления, но при этом увеличивается расход АТФ. Таким образом, гипоксия нарушает энергетический обмен и стимулирует свободнорадикальное окисление и перекисное окисление липидов (ПОЛ), а активация этих механизмов усугубляет энергодефицит.

В норме кардиомиоциты получают АТФ за счет расщепления ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот, и основными источниками энергии являются глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК). Около 80—90% ацетил-КоА образуется за счет окисления СЖК, а остальные 10—20% — за счет декарбоксилирования пировиноградной кислоты. В свою очередь примерно половина пировиноградной кислоты в клетке образуется за счет гликолиза, а вторая половина — из лактата, поступающего в клетку из крови. Катаболизм СЖК по сравнению с гликолизом требует большего количества кислорода для синтеза эквивалентного количества АТФ [1, 2].

В условиях гипоксии поступающего кислорода не хватает для окисления ЖК. В результате в митохондриях накапливаются недоокисленные активированные формы ЖК (ацилкарнитин, ацил-КоА), что приводит к нарушению транспорта АТФ в цитозоль и повреждает мембраны клеток.

Нарушенные процессы митохондриального окислительного фосфорилирования стимулируют восстановление кислорода с образованием свободных радикалов, а также оксидантов нерадикальной природы. Формируется окислительный стресс (ОС) [3].

ОС является дисбалансом между продуктами свободнорадикального окисления (СРО) и ПОЛ и способностью организма к удалению этих веществ, обладающих высокой химической активностью. ОС формируется при усилении выработки продуктов СРО и ПОЛ и истощении антиоксидантных защитных механизмов [4, 5]. В условиях хронического нарушения коронарного кровообращения ОС выступает как один из основных механизмов повреждения клетки. При хронической ишемии энергетическое снабжение сердца становится недостаточным, а компенсаторные механизмы компенсации истощаются [6].

В последние годы большое внимание уделяется изучению состояния эндотелия сосудов. Дисфункция эндотелия — основной патогенетический фактор микроангиопатии, хотя атеросклероз и АГ также оказывают негативное воздействие на сосуды. Нарушение функции эндотелия ведет к развитию ишемических нарушений сердца, нарушений гомеостаза, липидного обмена по типу гиперхолестеринемии, появлению гипергликемии. Известно, что АГ, ожирение, дислипидемия во многом реализуются именно через дисфункцию эндотелия. Она в большинстве случаев сопровождается ОС [7].

В настоящее время в лечении больных ИБС наряду с антиангинальной, антиагрегационной и гиполипидемической терапией важное место з...

Горбунова М.Л., Вилков А.В.