Оценка эффективности медицинской реабилитации постинсультного спастического мышечного гипертонуса в различные периоды заболевания с использованием ботулотоксина типа А

Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, основным клиническим проявлением которых является центральный спастический парез. Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление мышц в ответ на ее быстрое растяжение. Лечение спастического пареза является трудноразрешимой задачей. В связи с этим становятся важными вопросы коррекции нарушения мышечного тонуса. В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применять препараты ботулинического токсина типа А. Хотя традиционно считается, что ботулинотерапию необходимо применять в комбинации с другими существующими методами восстановительного лечения спастичности, для определения оптимального времени начала лечения и возможности комбинированного лечения необходимо проводить дополнительные исследования. В данной работе проанализирована эффективность комплексного восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в различные периоды заболевания с использованием ботулинического токсина типа А.

Введение

В настоящее время во всем мире наибольшее место в комплексном лечении постинсультного спастического мышечного гипертонуса отводится ботулинотерапии, особенно в случаях, резистентных к общепринятой терапии. Однако во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуется активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерапия не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы для больных, перенесших мозговой инсульт, а представляет лишь интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшение двигательных функций [1–3]. Однако в литературе практически не описано подобных программ восстановительного лечения.

Большинство исследований эффективности ботулинотерапии в лечении постинсультной спастичности проводилось в рамках программы реабилитации или включало последующую восстановительную терапию в большей или меньшей степени (не всегда указано). Рандомизированные контролируемые исследования подтверждают преимущество применения дополнительной физиотерапии в снижении спастичности по сравнению с лечением только ботулотоксином [4].

Использование специальных дополнительных лечебных мероприятий, таких как стимулирование или шинирование, часто входит в общее лечение, но их официальная оценка была проведена только в нескольких исследованиях. J. Jankovic провел небольшое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для оценки использования ботулинотерапии вместе с непродолжительной электростимуляцией [5]. Электростимуляция (30 минут три раза в сутки в течение трех дней) приводила к небольшим, но статистически значимым улучшениям. Другое одностороннее слепое рандомизированное контролируемое исследование показало, что применение низкой дозы ботулотоксина (100 ЕД ботулинического токсина типа A-гемагглютинина комплекса) после бинтования лодыжки было таким же эффективным, как и применение стандартной дозы (200–300 ЕД ботулинического токсина типа A-гемагглютинина комплекса) без бинтования при лечении спастического эквиноваруса [6].

Хотя традиционно считается, что ботулинотерапию необходимо применять в комбинации с другими существующими методами восстановительного лечения спастичности, для определения оптимального времени начала лечения (периода заболевания) и возможности комбинированного лечения необходимо проводить дополнительные исследования [7].

Целью исследования стал анализ эффективности комплексного восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в различных периодах заболевания с использованием ботулинического токсина типа А.

Материал и методы

Проведено исследование с участием 307 пациентов в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст – 63,040 ± 0,291 года), прошедших курс нейрореабилитации после перенесенного мозгового инсульта с развитием спастических двигательных нарушений. Наблюдение пациентов и проведение восстановительного лечения проводились с 2009 по 2012 г. в отделении клинической реабилитации ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург. Основная оценка данных исследуемых пациентов проведена до начала восстановительного лечения и через 21 день после его окончания. Дополнительно в те же сроки была произведена оценка данных амбулаторных пациентов, в качестве лечения получавших только инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы. Кроме того, всем пациентам, исследуемым амбулаторно через 4 и 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий, была проведена катамнестическая оценка результатов лечения.

При организации исследования учли существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, состоящего из 4 периодов [8].

Пациенты были распределены в следующие группы:

• 1-я группа (n = 79) – острый период заболевания (первые 6 недель);
• 2-я группа (n = 71) – ранний восстановительный период заболевания (первые 6 месяцев);
• 3-я группа (n = 101) – поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года);
• 4-я группа (n = 56) – резидуальный период (после 1 года).

Для всех пациентов проведена оценка двигательных расстройств паретичных конечностей (оценка активной функции конечностей) по шкале Оргогозо и оценка выраженности мышечной спастичности по модифицированной шкале мышечной спастичности Эшворта. Для оценки пассивной функции руки использовали шкалу ухода за поврежденной рукой ArMA [9]. Повторная оценка выраженности спастического мышечного гипертонуса, активной и пассивной функции конечностей осуществлена через 21 день, 4 и 6 месяцев от начала восстановительного лечения.

При проведении медицинской ...

А.А. Королев