Фарматека №16 (210) / 2010
Оценка эффективности обучения участковых терапевтов по программе управления сахарным диабетом типа 2
В связи с недостаточным количеством эндокринологов, особенно в сельской местности, лечением больных сахарным диабетом (СД) занимаются участковые терапевты и врачи общей практики. Уровень компенсации пациентов с СД в этих регионах крайне низок, врачи редко назначают пациентам инсулин, в основном, по причине низкой осведомленности о современных тенденциях в терапии СД. Для повышения качества лечебно-профилактической помощи больным СД в сельской местности сотрудниками ФГУ Эндокринологический научный центр МЗиСР РФ при поддержке компании Ново Нордиск был разработан проект "Медицинские амбиции", в рамках которого подготовлена и внедрена обучающая программа "Современные подходы в диагностике и лечении СД типа 2", направленная на повышение информированности в области СД2 и интенсификацию лечебных подходов к этому заболеванию у участковых терапевтов и врачей общей практики. В ее рамках было проведено два семинара (обучено более 120 врачей) и оценена их эффективность в 3 регионах (Московской область, Тверская область, Хабаровский край) по двум критериям: структура сахароснижающей терапии и уровень компенсации углеводного обмена у больных СД2 (n = 620) до и через 12 месяцев после начала проекта. Число больных на монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) сократилось с 44,7 до 34,2 %, а на инсулинотерапии возросло с 18,4 до 23,3 %. Достоверно увеличились дозы ПССП и инсулина, произошла интенсификация инсулинотерапии (доля больных на готовые смесях инсулина увеличилась с 22,4 до 33,3 %, на аналогах инсулина - с 31,9 до 51,2 %). Отмечено достоверное снижение среднего уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) c 8,5 ± 2,8 до 7,4 ± 1,9 %, с 15,4 до 50,2 % возросла доля больных, достигших целевого уровня HbA1c.
Число больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно растет. По данным экспертной оценки, количество пациентов с СД1 и СД2 на 2010 г. может составлять 285 млн, а к 2030 г. он увеличится до 438 млн (данные Международной диабетической федерации, 2009), из которых более 90 % приходится на больных СД2. При этом эксперты говорят о том, что количество случаев невыявленного СД может превышать число зарегистрированных пациентов в 2–3 раза. В РФ, таким образом, число зарегистрированных больных СД на 1 января 2010 г. составило 3 121 318, из них 2 823 524 имеют СД2. Эксперты Международной диабетической федерации дают для России цифру 9 624 900.
Очень часто пациенты с СД2 имеют сочетанную терапевтическую патологию вследствие как возраста, так и проявления метаболического синдрома. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний при СД2 в несколько раз выше, чем в общей популяции.
Достижение и поддерживание стабильного метаболического контроля, начатое с момента установления диагноза и продолжающееся в течение всей жизни пациента, является главной задачей лечения СД. Однако, даже достигнув однажды этих целей, поддерживать их на должном уровне ввиду прогрессирующего характера заболевания – постепенного уменьшения функциональной активности β-клеток – представляется весьма трудной задачей как для самого пациента, так и для его врача.
Принятые в настоящее время руководства по лечению СД2 рекомендуют одновременно с соблюдением диеты и изменением образа жизни начинать прием метформина. Хорошо известно, что назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) в виде монотерапии оказывает ограниченный по времени эффект на уровень гликемического контроля. Уже через 3 года применения ПССП в качестве монотерапии приблизительно 50 % пациентов не могут поддерживать уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) < 7,0 % – целевого уровня HbA1c, рекомендованного Американской диабетической ассоциацией и Российской ассоциацией эндокринологов. В подобной ситуации врач привычно назначает комбинированную терапию различными классами ПССП или начинает инсулинотерапию. Потребность в инсулинотерапии возникает по мере прогрессирования заболевания у многих пациентов в течение 6 лет от момента постановки диагноза СД2. В настоящее время как зарубежными, так и отечественными специалистами безоговорочно признается тот факт, что инсулинотерапия при СД2 в условиях рутинной практики назначается слишком поздно и используется далеко не у всех больных, имеющих к ней показания.
Так, по состоянию на 2008 г. 57,4 % больных СД2 в России имели уровень HbA1c > 8,0 %, что, по современным требованиям, далеко не соответствует терапевтическим целям (< 7 %). При этом лишь 16 % из них получали инсулинотерапию. В 2009 г. эта цифра хотя и увеличилась, но незначительно – до 17,3 %.
С другой стороны, известно, что в связи с нехваткой эндокринологов, особенно в сельской местности, лечением больных СД занимаются участковые терапевты и врачи общей практики. Уровень компенсации пациентов с СД в этих регионах крайне низок, врачи редко назначают пациентам инсулин, в основном по причине низкой осведомленности о современных тенденциях в терапии диабета. Таким образом, больные не получают адекватного лечения и не достигают хорошего контроля. Следует отметить, что в большинстве стран мира лечением СД2 занимаются преимущественно врачи общей практики, причем такая тенденция сегодня наметилась и в России. Поэтому, чтобы лечение пациентов с этим заболеванием проводилось квалифицированно, необходимо обучать врачей общей практики современным принципам диагностики, лечения и профилактики СД2 с учетом опыта, накопленного в эндокринологии.
Законодательная база в настоящее время позволяет терапевтам осуществлять лечение больных СД: “терапевты имеют право выписывать антидиабетические препараты по решению врачебной комиссии в случае отсутствия эндокринолога. Если консультация эндокринолога возможна, заключение принимается совместно” (Приказ о назначении лекарственных средств “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания” № 110 от 12.02.2007).
Более того, “одним из критериев оценки качества работы участкового терапевта является осуществление наблюдения за пациентами с СД (число больных СД с компенсированным статусом должно быть более 50 % от всех стоящих на учете лиц; снижение числа осложнений СД и число вновь выявленных больных СД)” – Приказ Минздравсоцразвития России “Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участк...
>
