Оценка эффективности стандартной тройной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей и подростков из разных регионов России

Результативность стандартных эрадикационных схем 1 линии, рекомендованных при инфекции Helicobacter pylori (НР) международными и Российскими консенсусами, включающих ингибиторы протонной помпы, амоксициллин и кларитромицин или метронидазол, за последнее десятилетие существенно снизилась. Это обусловлено растущей резистентностью НР к антибиотикам, прежде всего – к кларитромицину. При этом могут существовать региональные особенности. Нами проведена сравнительная оценка частоты выявления СagA(+) штаммов НР и мутаций, обусловливающих его резистентность к кларитромицину, у 153 детей и подростков из Санкт-Петербурга и 104 - из Северной Осетии, а также оценка эффективности стандартной терапии 1 линии, включавшей омепразол, амоксициллин и кларитромицин (ОАК) в возрастных дозах. CagA(+) штаммы выявлены у 52 % детей и подростков из Санкт-Петербурга и 35 % – из Владикавказа. Мутации, обусловливающие резистентность НР к кларитромицину, были выявлены у 39 % жителей Санкт-Петербурга и лишь у 12,2 % жителей Северной Осетии. Эрадикация НР была достигнута у 17 из 23 (74 %) больных из Северной Осетии и 8 из 15 (53 %) больных из Санкт-Петербурга. Полученные результаты свидетельствуют о существенных различиях как в токсигенности штаммов НР, так и в устойчивости их к кларитромицину в разных регионах России, что обусловливает различия в эффективности стандартной терапии НР.

Введение

Эрадикация инфекции Helicobacter pylori (НР) является основой лечения НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний. Традиционно для достижения эрадикации НР используют определенные схемы терапии, основанные на сочетании антибактериальных и антисекреторных препаратов. Существующие схемы можно подразделить на стандартные, т. е. хорошо апробированные и рекомендованные в качестве основных в лечении данной патологии международными и отечественными стандартами, и особые, которые могут назначаться в случае неэффективности или невозможности применения по каким-либо причинам стандартной схемы. Несмотря на информированность большинства врачей о составе стандартной терапии, не все понимают, почему стандартная терапия включает именно эти, а не иные препараты и почему в некоторых случаях она не дает желаемого результата.

В отличие от многих микроорганизмов НР in vitro чувствителен к большинству антимикробных препаратов. Еще в 1988 г. C.A.M. McNulty и J.C. Dent [1] продемонстрировали его чувствительность к 21 антибактериальному агенту. НР чувствителен к подавляющему большинству антибиотиков пенициллинового ряда и большинству цефалоспоринов (цефуроксиму, цефокситину, цефалексину), причем их минимальная подавляющая концентрация для 90 % бактерий (МПК90) не превышает 0,5 мг/л. Макролиды и фторхинолоны in vitro также проявляют достаточно высокую активность в отношении НР, их МПК90 ниже 0,5 мг/л. Весьма эффективны и антибиотики других групп (нитрофураны, гентамицин, тетрациклин, рифампицин). Метронидазол обладает активностью средней степени. НР устойчив к ванкомицину, цефсулодину, триметоприму и сульфаниламидам, поэтому эти антибактериальные препараты используют при его культивировании для подавления конкурентной флоры.

Несмотря на активность in vitro, при назначении in vivo вышеперечисленные антибактериальные препараты отнюдь не отличаются столь же высокой эффективностью. Одной из причин этого является снижение их активности в кислой среде желудка. Активность пенициллина и ампициллина в условиях кислой среды снижается более чем в 10 раз, цефалексина – в 16, ципрофлоксацина – в 10, а эритромицина – более чем в 100 раз. Макролиды последнего поколения (кларитромицин, джозамицин) в отличие от эритромицина гораздо более устойчивы к кислой среде [2]. Незначительное изменение активности наблюдается у тетрациклина и фуразолидона. Активность же метронидазола и висмута трикалия дицитрата не изменяется при кислых значениях рН [3].

Другой причиной неэффективности антибактериальных препаратов in vivo является неспособность некоторых их них накапливаться в слизи, покрывающей желудочный эпителий. Неионизированные молекулы эритромицина и ципрофлоксацина из слизистой оболочки быстро диффундируют в просвет желудка. При меньших значениях рН возможны их переход в ионизированную форму и задержка в слизистом слое, но снижение рН само по себе приводит к их почти полному разрушению. Поэтому эритромицин практически не эффективен при лечении НР-инфекции. В отличие от эритромицина кларитромицин и рокситромицин отличаются хорошим проникновением в ткани и слизистый слой [4]. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны не применяются в стартовой терапии хеликобактериоза еще и потому, что при их назначении очень быстро формируются резистентные штаммы ко всей группе хиноловых препаратов [5].

Амоксициллин – один из наиболее эффективных антибиотиков, применяемых при лечении HР-ассоциированных заболеваний. Препарат относится к группе β-лактамных антибиотиков, подгруппе аминопенициллинов. Максимальную активность амоксициллин проявляет при нейтральных значениях рН [6]. Он представляет собой амфотерное соединение, при рН 3–6 проникает в ткани несколько хуже, тогда как в слизь, которая на 90 % состоит из воды, способен проникать в большей степени [7], что позволяет добиваться высокой его концентрации как в пристеночном слое, эпителии и собственной пластинке слизистой оболочки, так и в желудочном содержимом.

Механизм воздействия амоксициллина на НР заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллинсвязывающих белков – ферментов, осуществляющих завершающие стадии биосинтеза основного компонента клеточной стенки микроорганизма – пептидогликана [8]. Это приводит к нарушению синтеза клеточных оболочек и лишает микробную клетку способности противостоять осмотическому градиенту, что приводит к набуханию и разрушению ее стенок. То есть он оказывает бактерицидное действие, тогда как подавляющее большинство других β-лактамов обладает бактериостатическим эффектом. Данное обстоятельство объясняет нецелесообразность применения для лечения НР других антибиотиков данной группы (в т. ч. и родственного ампициллина). Побочными эффектами, свойственными амоксициллину, являются диарея, аллергические реакции и псевдомембранозный колит. При проведении антихеликобактерной терапии детям рекомендуется суточная доза 50 мг/кг в 2 приема до...

Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Базрова Ф.В., Суворова М.А.