Оценка эффективности терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (по данным регистра ПРОФИЛЬ-ИМ)

Аннотация. Обеспечение качества и эффективности медикаментозной терапии у пациентов в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) ведет к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и повышению качества жизни (КЖ). Цель – оценить качество терапии пациентов, перенесших ИМ, в плане достижения целевых показателей эффективности в течение первого года. Материал и методы. В проспективный регистр ПРОФИЛЬ-ИМ были включены пациенты, выписанные из стационара после ИМ. Период наблюдения составил 1 год, визиты совершались каждые 2 мес., критерием эффективности терапии служило достижение целевых цифр артериального давления (АД < 130/80 мм рт. ст.), частоты сердечных сокращений (ЧСС 60–70 ударов в минуту в покое), показателей липидного спектра (холестерин липопротеидов низкой плотности, ЛПНП < 1,8 ммоль/л). Для оценки качества жизни (КЖ) использовалась визуально-аналоговая шкала. Результаты. В исследовании приняли участие160 человек: 106 мужчин (66,2%) и 54 женщины (33,8%), возраст – 74,2 ± 11,2 года [33; 87]. Максимальные суточные дозы основных групп лекарственных препаратов (ЛП) при лечении этих пациентов достигнуты не были. На 1-м визите только у 46,9% участников были зафиксированы целевые показатели АД, через год наблюдения – у 34,7% (р = 0,001). Целевые показатели ЧСС на 1-м визите были отмечены у 31,9% пациентов, через год наблюдения – у 53,7%, (р < 0,001). Целевых показателей общего холестерина на 1-м визите достигли 11,8% пациентов, через год – 41,4% (р < 0,001). Частота определения ЛПНП не превышала 30%. Средняя суточная доза статинов составила 20 мг для всех ЛП этой группы. Показатели КЖ в среднем не превышали 7 баллов (по 10-балльной шкале). Заключение. Согласно данным регистра ПРОФИЛЬ-ИМ, в реальной клинической практике при лечении пациентов, перенесших ИМ, в полной мере не реализованы возможности терапии, направленные на снижение ССО и повышение КЖ. Больным назначались средние или низкие дозы ЛП, что обусловило неудовлетворительные показатели достижения АД, ЧСС и липидного спектра, а также невысокий уровень КЖ.

ВВЕДЕНИЕ

Кардиоваскулярные заболевания, и прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются ведущими причинами смертности и инвалидизации жителей многих стран мира [1]. Несомненно, что отдаленный прогноз у пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда (ИМ) во многом зависит от комплекса проводимых лечебных мероприятий, соблюдения современных клинических рекомендаций при назначении фактической терапии, а также от комплаентности [2–4]. За последние десятилетия внедрены новые подходы к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По большей части это было достигнуто благодаря проведению крупных эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований [5]. Отметим, что нередко подход к терапии в конкретных лечебно-профилактических учреждениях ограничивается назначением имеющихся в них препаратов и/ или использованием малоэффективных доз лекарственных средств. Следовательно, оценка качества и эффективности медикаментозной терапии является важной концепцией как на уровне отдельного пациента, так и системы оказания медицинской помощи в целом.

Ведение пациентов с ИБС – сложная задача, особенно на этапе, следующем за их выпиской из стационара после перенесенного острого ИМ, ввиду тенденции к снижению интенсивности лечения [6]. Учитывая высокий уровень смертности от ИМ, особенно в течение первого года после его возникновения, качественное амбулаторное наблюдение за пациентами в этот период становится первостепенной задачей для предотвращения рецидива коронарных событий и увеличения продолжительности жизни. Для достижения и поддержания терапевтических целей необходимы сотрудничество пациента и врача, соблюдение рекомендаций и регулярный прием лекарственных препаратов (ЛП) [7].

В России представлено крайне мало исследований, посвященных оценке приверженности пациентов к фармакотерапии ИБС, а также их информированности о таких параметрах качества лечения, как показатели общего холестерина (ОХС) и артериального давления (АД) [8]. По данным Хабаровского регистра острых ИМ, среди больных, наблюдающихся в поликлинике по месту жительства, степень осведомленности о критериях качества лечения оказалась довольно низкой [9, 10].

Один из способов контроля рационального применения ЛП – выбор специальных параметров, а именно оценка достижения конкретных показателей эффективности терапии или так называемых целевых показателей, например целевых значений АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Эти показатели получили название «суррогатные точки» и могут быть сравнительно легко измерены.

Применение суррогатных показателей обладает значительными преимуществами по сравнению с традиционными конечными точками: они обеспечивают легкость измерений, позволяют сократить объем выборки и уменьшить период наблюдений [11]. Эти факторы способны существенно снизить затраты на проведение соответствующих исследований. В конечном итоге применение суррогатных точек предоставляет возможность оценить эффективность терапии в тех случаях, когда использование конечных показателей становится проблематичным [12].

Эффективность лечения после перенесенного ИМ определяется не только правильно подобранным ЛП и его оптимальной дозой, но и приверженностью больного терапии.

Организация регистров пациентов, перенесших ИМ, является практически единственным способом отразить реальную ситуацию в практическом здравоохранении и, учитывая полученные в этих регистрах результаты, сделать конкретные выводы и предложения о возможности ее улучшения. Для решения этой задачи был сформирован регистр пациентов, перенесших ИМ, – ПРОФИЛЬ-ИМ.

Цель работы – проанализировать качество терапии пациентов регистра ПРОФИЛЬ-ИМ, перенесших ИМ, с точки зрения достижения целевых показателей ее эффективности на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективный регистр ПРОФИЛЬ-ИМ включены пациенты, обратившиеся с 1 марта 2014 г. по 1 июля 2015 г. к кардиологу в ГБУЗ «Городская поликлиника № 9 Департамента здравоохранения города Москвы» не позднее чем чере...

Е.П. Калайджян, Н.П. Кутишенко, Ю.В. Лукина, Д.П. Сичинава, С.Ю. Марцевич, О.М. Драпкина