Оценка эффективности топирамата при длительной терапии эпилепсии

Одной из базовых характеристик противоэпилептического препарата (ПЭП) является показатель удержания эффекта (retention), который объединяет показатели эффективности и безопасности лекарственного средства и выражает готовность пациентов продолжить медикаментозное лечение. С учетом нарастающего насыщения рынка новыми ПЭП показатель ретенции должен стать результирующим для оценки надежности и возможности долгосрочного применения препарата. Настоящее исследование посвящено оценке эффективности длительного применения топирамата в монотерапии эпилепсии у детей и взрослых.

Эпилепсия представляет собой хроническое полиэтиологи­ческое заболевание, лечение которого является одной из наиболее сложных проблем неврологии. Обилие форм эпилепсии, многообразие дей­ствия различных противоэпилепти­ческих препаратов, особенности их эффектов при разных формах эпилеп­сии и типах припадков создают суще­ственные трудности в выборе правиль­ной тактики лечения больных даже для опытного врача-эпилептолога. Цель фармакотерапии при эпилепсии заключается в предотвращении при­падков без влияния лекарственных средств на когнитивные процессы, без отрицательных системных эффектов при обеспечении постоянной концен­трации противоэпилептических пре­паратов (ПЭП) в крови [13, 19, 23].

Огромный арсенал противоэпилеп­тических препаратов отнюдь не реша­ет всех вопросов: применение первой монотерапии позволяет достигнуть ремиссии примерно в 60 % случаев, многим пациентам приходится под­бирать препарат в несколько этапов, тем не менее процент фармакорези­стентных форм заболевания продол­жает оставаться достаточно высоким: по последним данным P. Kwan (2011), он составляет 29 % [19].

Многоцентровые клинические испытания, необходимые для реги­страции нового препарата, показывают противоэпилептическую активность по сравнению с плацебо, однако катамне­стическое наблюдение за пациентами в таких исследованиях является недо­статочно длительным. Публикации, посвященные сравнительной эффек­тивности и переносимости базовых и новых ПЭП, не всегда сопоставимы. Вместе с тем подобные исследования чрезвычайно важны для выбора опти­мальной терапевтической тактики при каждой конкретной форме эпилепсии.

В настоящее время, когда наблю­дается рост рынка ПЭП, централь­ным вопросом является соотно­шение “цены” лечения/издержки, т. е. негативный эффект не дол­жен превышать выгоды – пози­тивного результата лечения [7]. В связи с этим в последние годы осо­бое внимание было уделено показа­телю удержания пациента на той или иной противоэпилептической тера­пии. Показатель удержания эффек­та (retention) является производным показателей эффективности и безо­пасности лекарственного средства и выражает готовность пациентов про­должать медикаментозное лечение. Снижение ретенции может зависеть не только от развития толерантно­сти, но и от других причин, например побочных эффектов, приемлемых с точки зрения врача, но не больного. Таким образом, показатель ретенции может быть результирующим показа­телем для оценки надежности и долго­срочности применения препарата [8].

Одним из новых ПЭП, широ­ко применяемых в России, является топирамат (Топамакс, Janssen-Cilag). Топирамат является препаратом широкого спектра действия, поэтому может применяться при любых формах фокальной эпилепсии, а также при ее генерализованных формах, что позво­ляет использовать его как препарат первой линии [4]. Несмотря на широту действия при любых типах приступов, топирамат имеет и свою мишень – ато­нические приступы падения.

Действие топирамата осущест­вляется посредством нескольких механизмов: блокада вольтаж­зависимых натриевых каналов; уси­ление ГАМК (γ-аминомасляная кислота)-трансмиссии; подавляющее воздействие на каинатный и АМРА (альфа-амино-3-гидрокси-5-метил­4-изоксазолпропионовая кислота) подтипы глутаматных рецепторов и наконец ингибирование угольной ангидразы, однако последнее свой­ство выражено намного слабее, чем у классического ингибитора уголь­ной ангидразы – ацетазоламида. Отмечено также вторичное влияние на К⁺-каналы, связанное с активацией L-типа Са²⁺-каналов, хотя не исклю­чается и прямое влияние. Видимо, поэтому топирамат имеет широкий спектр действия. Препарат обладает превосходными фармакокинетически­ми свойствами: он хорошо всасывается и при дозировках не более 200 мг/сут почти полностью выводится в неиз­мененном виде [8]. Биодоступность топирамата составляет около 80 % [5]. Поскольку период полувыведения составляет примерно 21 час, оптималь­ным является прием препарата 1–2 раза в сутки независимо от приема пищи. У топирамата отсутствует влия­ние на концентрацию других ПЭП, которые в свою очередь не действуют на его терапевтическую активность. “Терапевтическое окно” препарата очень широко – от 2 до 10 мг/кг/сут, однако у детей в связи с повышенным клиренсом топирамата необходим под­бор более высоких доз по сравнению с взрослыми — до 15 мг/кг/сут [9].

Согласно рекомендациям FDA (Food and Drug Administration) 2005 г., при идиопатических формах эпилеп­сии с генерализованными тонико­клоническими приступами в качестве монотерапии топирамат назван среди средств первой линии, в качестве аддитивного препарата он поставлен на второе-третье места. При сим­птоматических формах эпилепсии с ...

Карлов В.А., Фрейдкова Н.В., Жидкова И.А., Поленова Ю.М., Русанова Л.В.