Оценка фибрин-мономера и D-димера у пациенток с бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Цель. Оценить уровни фибрин-мономера (ФМ) и D-димера (D-д) как маркеров активации системы гемостаза при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы. В исследование включены 68 пациенток, разделенных на 2 группы: 1 (n=36) – пациентки с диагностированным бесплодием; 2 (n=32) – контрольная. Определение уровней ФМ и D-д производилось методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением. Результаты. Показано увеличение прокоагулянтных свойств крови у пациенток в программах ВРТ на основании повышения ФМ и D-д (р<0,001). Установлена связь изучаемых показателей с повышением уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в основной группе (p<0,001) и не установлена с индексом массы тела, возрастом и фактором бесплодия. Заключение. ФМ и D-д значительно повышаются в ходе реализации программы ВРТ. Повышение уровня ФМ оказалось более значимым по сравнению с D-д. Среди пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием отмечено относительное повышение уровня ФМ, что требует дальнейшего изучения. Увеличение уровня ФМ у пациенток с подтвержденной беременностью демонстрирует нарастание прокоагулянтных свойств крови с ранних сроков.

Беременность связана с физиологическими изменениями в системе гемостаза, которые выражаются в нарушении баланса между прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью крови. Повышаются уровни фибриногена, VII, VIII, IX и X факторов свертывания крови, с другой стороны, увеличивается резистентность к активации протеина С и снижается уровень протеина S [1, 2]. Данные изменения направлены на поддержание плацентарной перфузии и предотвращение патологической кровопотери в родах, однако предрасполагают к развитию жизнеугрожающих тромбозов и эмболий, а также акушерских осложнений, ассоциированных с нарушением фето-плацентарного кровотока, демонстрируя беременность как гематологический парадокс.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) могут проявляться как тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен и осложняют 0,5–2,2 на 1000 родов. Во время беременности риск повышается в 5–10 раз по сравнению с небеременными женщинами, а в послеродовом периоде риск увеличивается в 15–35 раз [3–5]. ВТЭО являются ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности. Выявление женщин, которые подвергаются наибольшему риску венозной тромбоэмболии, имеет важное значение для своевременной профилактики.

Факторы риска развития ВТЭО в акушерских группах риска впервые стратифицированы в третьем издании рекомендаций Royal College of Obstetricians and Gynaecologists по ведению пациенток с тромбоэмболическими осложнениями при беременности, родах и послеродовом периоде [6]. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) относятся к группе потенциально обратимых факторов. В научной публицистике представлены разноречивые данные об ассоциации циклов стимуляции овуляции с высокой частотой ВТЭО. Риск среди пациенток с беременностью, наступившей после программ ВРТ, составляет 0,2% при одноплодной и 0,3% – при многоплодной беременности, что, по данным различных авторов, в 3–10 раз выше, чем в популяции женщин с физиологически наступившей беременностью [7]. Механизм развития ВТЭО среди пациенток данной группы мало изучен. Известно лишь, что основой формирования гиперкоагуляционного синдрома может быть воздействие сверхфизиологических доз половых стероидов, индуцирующее синтетическую функцию печени с нарастанием уровней компонентов системы свертывания [8, 9]. Однако нет ответа на вопрос: являются ли ВРТ самостоятельным фактором риска или имеют место скрытые за этим риски гиперстимуляции яичников, многоплодной беременности, развития преэклампсии или усугубления течения соматических заболеваний. Спорным остается также вопрос профилактики ВТЭО. Согласно современным исследованиям, назначение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов пациенткам, проходящим лечение бесплодия посредством программ ВРТ, приводит к увеличению частоты имплантации и количества живорождений, но нет доказательств в поддержку стандартного добавления низкомолекулярных гепаринов в схемы лечения женщин с бесплодием [10–12].

Парадоксальность проблемы состоит в том, что исследованию системы гемостаза придается большое значение, однако границы нормы и патологии в циклах ВРТ, а также на различных сроках гестации остаются предметом дискуссий для современной медицины и лабораторной диагностики. Вышесказанное диктует поиск достоверных маркеров гиперкоагуляционного синдрома и необходимость оценки динамики этих показателей с целью формирования групп риска для своевременного назначения фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений.

Цель исследования: оценить уровни фибрин-мономера и D-димера как маркеров активации системы гемостаза при применении ВРТ.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе отделения ВРТ Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» в период с сентября 2018 по февраль 2019 гг. Всего в исследование включены 68 пациенток после подписания добровольного информированного согласия, одобренного Этическим комитетом. Участники исследования были разделены на две группы: группа 1 – основная (n=36), пациентки с бесплодием (N97.0, N97.1, N97.4, N97.8 и N97.9 по МКБ-10); группа 2 (n=32) – контрольная.

Критерии включения пациенток в группу 1:

1. диагностированное бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) выше, чем другими методами;

2. отсутствие противопоказаний к проведению ЭКО (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 23 августа 2012 г.).

Критерии исключения пациенток из группы 1:​

1. злокачественные новообразования любой локализации;​

2. хронические системные и другие соматические заболевания, которые могут влиять на уровень маркеров системы гемостаза и провоспалительных маркеров.

Перед проведением программы ЭКО все пациенты прошли кл...

Годзоева А.О., Зазерская И.Е., Власов В.С., Вавилова Т.В., Горелова И.В., Кустаров В.Н., Жамбалова Т.В.