Фарматека №2 (315) / 2016
Оценка фиброза печени у пациентов с сахарным диабетом
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗ г. Москвы
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) имеют высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая включает спектр клинико-морфологических признаков: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с развитием фиброза и исходом в цирроз печени (ЦП). Большинство пациентов с СД2 не знают о наличии у них НАЖБП. Из-за высокой распространенности СД2 биопсия печени не может часто выполняться для диагностики фиброза печени (ФП).
Цель исследования: скрининговая оценка ФП у пациентов с СД2 с применением неинвазивных тестов: фиброэластометрии печени (ФЭ), биомаркеров (ФиброТест), и определением их сравнительной диагностической значимости.
Методы: комплексно обследованы 67 пациентов в возрасте от 30 до 82 лет, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом СД2. Проведена статистическая оценка достоверности обоих методов с применением ROC-анализа, корреляционного анализа различных факторов и выраженности ФП по данным фибротеста (ФТ) и фиброэластометрии печени (ФЭ). С помощью множественного логистического регресса и однофакторного дисперсионного анализа проведена оценка влияния различных факторов на прогноз ФП.
Результаты: по данным ФЭ и ФТ почти в 12% случаев выявлен ЦП; в 33% случаев ФП отсутствовал по данным ФТ (F0) и в 44,8% – по данным ФЭ. Качество и достоверность ФТ и ФЭ, по данным ROC-анализа, расцениваются как хорошая: AUROC-0,7 и AUROC-0,8 соответственно. Достоверность ФТ и ФЭ для стадии F-4 оценивается как очень хорошая (AUROC для F4-0,86).
Выводы: диагностика ФП у 67 пациентов с СД2 показала, что в 11,7% выявлен ЦП при СД2 при случайной выборке. Полученные данные указывают на то, что наличие СД2 служит фактором риска прогрессирования ФП, что требует проведения скрининга дляпациентов данной категории. Неинвазивные тесты обладают хорошей диагностической точностью при определении ЦП. Необходимы дальнейшие исследования для выявления предикторов прогрессирования фиброза и стеатоза печени.
Актуальность проблемы
Центральная роль печени в поддержании углеводного гомеостаза определяет ее ключевое участие в развитии глюкозотолерантности. Это объясняет взаимосвязь развития хронических заболеваний печени (ХЗП) при сахарном диабете 2 типа (СД2) и наоборот – развития СД2 при некоторых ХЗП. Сахарный диабет является одним из предикторов развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и фиброза печени у пациентов с НАЖБП, а также основным фактором риска развития цирроза печени (ЦП) на поздних стадиях заболевания [1–5]. Среди факторов риска развития НАЖБП сахарный диабет стоит на втором месте после ожирения. Несмотря на то что точная распространенность НАЖБП у пациентов с СД2 не известна, имеющиеся исследования показывают, что она колеблется между 49,6 и 74% [6, 7]. Распространенность НАЖБП у больных ожирением и СД2 достигает почти 100% [8, 9]. Последние исследования показали, что около 70%, или 2/3, больных СД2 при первичном обследовании имеют доказательства НАЖБП (по данным магнитно-резонансной томографии) и около 7% из них – выраженный фиброз печени (по данным магнитно-резонансной эластографии) [10–12]. Ранее считалось, что прогрессирование фиброза у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза наблюдается редко и до 90% пациентов с НАЖБП имеют доброкачественный прогноз, что не приводит к общему увеличению смертности [13–16]. В настоящее время восприятие НАЖБП в качестве заурядного и относительно доброкачественного состояния быстро меняется. Научные изыскания последних десятилетий показали, что НАЖБП представляет широкий спектр патологических изменений печени – от простого макровезикулярного стеатоза до ЦП в исходе прогрессирующего НАСГ и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Около 50% пациентов с НАЖБП на момент постановки диагноза имеют НАСГ и до 19% – ЦП [17].
НАЖБП является частью синдрома инсулинорезистентности (ИР), одним из патогенетических звеньев развития метаболического синдрома. Ряд исследований четко демонстрирует, что распространенность НАЖБП у пациентов с СД2 увеличивается по сравнению с теми, у кого диабет отсутствует [18–20]. Около 30% пациентов имеют потенциально прогрессирующую форму НАЖБП – НАСГ. Примерно у 25–40% пациентов с НАСГ развивается прогрессирующий фиброз печени и в конечном счете – ЦП в 20–30% случаев из них [21–23]. Развитие ЦП за счет НАСГ связано с плохим долгосрочным прогнозом; так, десятилетняя смертность среди пациентов с ЦП, класс А по Child–Pugh, прослеживается в 20% случаев, в 45% развивается декомпенсация ЦП в течение 10 лет после постановки диагноза [24]. Пациенты с ЦП в исходе НАЖБП подвергаются значительному риску развития ГЦК (2,6% случаев в год) [25]. СД2 также ассоциируется с 2,9-кратным увеличением риска развития ГЦК [26].
Хорошо известное Веронское популяционное исследование причин смертности среди больных СД2, в котором оценивался стандартизированный коэффициент смертности, выявило наличие ЦП как одной из значимых причин смерти для данной категории больных (2,52 при ЦП по сравнению с 1,34 при сердечно-сосудистых заболеваниях) [27]. Несмотря на факт связи СД2 с патофизиологическими нарушениями в печени, включая повышение активности печеночных ферментов, наличие хронического заболевания печени (если только оно не находится в стадии декомпенсации) имеет незначительное влияние на терапию СД2.
В свою очередь наличие СД2 имеет малое воздействие на терапию хронического заболевания печени. Пациенты в стадии декомпенсации печени более восприимчивы к гипогликемии и требуют тщательного мониторинга. Однако остается необходимость в долгосрочных плацебо-контролируемых исследованиях терапии пациентов с НАЖБП и лечения СД2 у пациентов с хроническими заболевани...
