Акушерство и Гинекология №6 / 2016
Оценка формирующегося маточно-плацентарного кровотока у пациенток с угрозой прерывания на фоне дефицита прогестерона в I триместре беременности
Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва;
Кафедра ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Определение зависимости формирования маточно-плацентарного кровотока при угрозе прерывания беременности в I триместре на фоне нормального уровня содержания прогестерона в крови и при гипопрогестеронемии.
Материал и методы. В исследование включена 91 первобеременная пациентка, в сроке гестации 8–12 недель. Пациентки с беременностью, протекающей на фоне угрозы прерывания (n=64) составили I группу, с неосложненным течением беременности (n=27) – II. В обеих группах проведено определение уровня прогестерона в крови. На основании полученных данных I группа была разделена на две подгруппы: IА – c низким уровнем содержания прогестерона в крови (менее 25-го перцентиля) (n=21); IВ – c нормальным уровнем прогестерона (от 25-го до 75-го перцентиля) и повышенным (более 75-го перцентиля) (n=43). С целью оценки маточно-плацентарного кровотока всем пациенткам проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование с допплерографией, трехмерным изображением в реальном времени.
Результаты. На фоне дефицита содержания прогестерона в крови по сравнению с пациентками с нормальным уровнем прогестерона было зафиксировано достоверное повышение показателей кривых кровотока спиральных артерий (р=0,0001) и сосудов желтого тела (р=0,0001), а также снижение объема хориона (р=0,026), индекса васкуляризации хориона (р=0,028) и объема желтого тела (р=0,025). Различий в показателях кривых кровотока маточных артерий и яичниковых артерий по группам не обнаружено.
Заключение. Состояние системы «мать-плацента-плод» определяется параметрами кривых кровотока спиральных артерий и артерий желтого тела, а также объемом хориона, его васкуляризацией, и объемом желтого тела. Нарушение кровотока в спиральных артериях и изменение кровотока в артерии желточного мешка могут рассматриваться как основной допплерометрический признак угрожающего выкидыша и возможных осложнений гестационного процесса в более поздние сроки.
Проблема самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках остается одной из самых актуальных на сегодняшний день [1]. По данным ряда авторов, частота прерывания беременности в I триместре составляет 50%, во II триместре – около 20%, в III триместре – до 30% [2]. Такое проявление состояния угрозы прерывания беременности, как тонус миометрия, наиболее неблагоприятен в I триместре, когда происходит инвазия трофобласта и начинается формирование плаценты, так как нарушение этих процессов оказывает влияние на дальнейшее течение беременности. В основе физиологически протекающей плацентации в I триместре одну из ведущих ролей играют спиральные артерии. Они представляют собой терминальную часть сосудистого русла матки и проникают в зону, где происходит имплантация эмбриона и формирование плаценты [3]. Трансформация спиральных артерий заключается в дилатации и формировании трофобластических «пробок», которые закрывают просветы этих сосудов, но постепенно рассеиваясь к 12-й неделе беременности, обусловливают начало материнского кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты. Патологическая плацентация обусловлена отсутствием трофобластических «пробок» в узких просветах большинства спиральных артерий в результате снижения инвазии трофобласта [4]. Это определяет преждевременный материнский кровоток и повышение концентрации кислорода в межворсинчатом пространстве плаценты, что на ранних этапах беременности повреждает уязвимое хориальное дерево, вызывая развитие ретроплацентарных и/или субхориальных гематом, спонтанные выкидыши [5]. Достаточный уровень прогестерона – это ключевой фактор в обеспечении адекватного процесса имплантации плодного яйца и развития нормальной беременности. Еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина, снижения синтеза простагландинов. Прогестерон улучшает условия миграции трофобласта в I триместре путем стимуляции роста и ремоделирования спиральных артерий, подавляя сократительную активность миометрия [6].
Морфологические периоды развития хориона, а затем плаценты, достаточно хорошо изучены и описаны, в том числе с помощью эхографических методик, а применение трехмерных технологий эхографии в сочетании с режимом энергетического допплера позволяет более точно оценивать степень развития сосудистой сети органа [7, 8]. При исследовании различных участков хориона – краевых и центральных – установлено, что в сроки беременности до 11 недель гетероморфизм кровотока в хорионе не выражен, достоверных отличий в кровоснабжении краевых и центральных участков не выявлено. После 12 недель беременности проявляется сосудистый гетероморфизм – индекс васкуляризации в центральной зоне хориона выше, чем в периферических участках [8].
В литературе сообщается о возможности прогнозирования исхода беременности на основании измерения диаметра желтого тела и оценки его морфологии [9], однако данные о взаимосвязи концентрации прогестерона и состояния маточно-плацентарного кровотока противоречивы и разрознены.
Цель нашего исследования – определение зависимости формирования маточно-плацентарного кровотока при угрозе прерывания беременности в I триместре на...
