Кардиология №8 / 2012

Оценка фракционного резерва коронарного кровотока

1 августа 2012

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а

Коронарография, несмотря на все свои преимущества, имеет ряд ограничений. В ряде случаев современному интервенционному кардиологу в решении вопроса о необходимости реваскуляризации могут помочь дополнительные методы визуализации, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптико-когерентная томография, а также определение функциональной значимости атеросклеротических поражений при помощи измерения фракционного резерва кровотока. В данном обзоре представлены теоретические аспекты оценки фракционного резерва кровотока, методика проведения измерения и препараты для достижения максимальной гиперемии.

Коронарография (КГ) — всемирно признанный «золотой стандарт» в диагностике ишемической болезни сердца. Однако данный метод диагностики имеет ряд ограничений и порой не способен ответить на вопросы, интересующие практикующего врача. В частности, КГ не позволяет оценить функциональную значимость стеноза коронарной артерии (КА), что является крайне важным при выборе тактики лечения, особенно пациентов с многососудистым поражением и пограничными стенозами КА.

Для оценки функционального поражения коронарного русла предложены различные индексы. В настоящее время наиболее распространенной является оценка фракционного резерва кровотока (ФРК).

Коронарный резерв кровотока (КРК)

В 1974 г. K.L. Gould сделал революционное открытие в физиологии коронарного русла, показав, что кровоснабжение миокарда остается нормальным до тех пор, пока эпикардиальные артерии стенозированы не более чем на 85%. При гиперемии миокард начинает страдать уже при стенозе сосудов эпикарда >50%. КРК определялся как отношение скорости кровотока при гиперемии к скорости кровотока в покое в изучаемой артерии, снижаясь по мере усугубления поражения артерии [1]. Наиболее достоверным значением, указывающим на функциональную значимость стеноза, был индекс КРК <2,0 [2]. В ряде исследований было предложено считать значение КРК больше 4 нормальным; это означает, что сопротивление микроциркуляторного русла может снижать кровоток в 4 раза [3].

Вне зависимости от метода, который используется для определения КРК, данный индекс имеет ряд ограничений: 1) скорость кровотока в покое может сильно варьировать; 2) скорость кровотока при гиперемии зависит от системного артериального давления; 3) измерение скорости кровотока в покое и при гиперемии проводится не одновременно, а по очередности; 4) КРК не является специфичным для поражения артерий эпикарда, так как значение КРК зависит от кровотока и в эпикарде, и в микроциркуляторном русле. При низких значениях КРК невозможно определить, связано ли это только с сужением артерий эпикарда, только с дисфункцией микрососудистого русла или же с сочетанием обоих поражений.

Данные ограничения метода обусловливают его малую распространенность в повседневной клинической практике.

Индекс микрососудистого сопротивления (ИМС)

Сопротивление сосудистого русла определяется как отношение градиента давления к скорости кровотока через изучаемый участок кровеносного русла. ИМС специфичен для микроциркуляторного русла и его относительно легко определять с помощью проводника с датчиком давления PressureWire (St. Jude Medical, Minneapolis, MN, США). Данный индекс хорошо изучен в экспериментах на животных [4], в настоящее время стал использоваться в исследованиях при остром коронарном синдроме для определения возможных клинических исходов [5] и оценки эффективности терапии [6]. Нормальным значением ИМС считается 30 [7].

Теоретические аспекты применения ФРК

ФРК — инвазивный показатель, который может быть легко измерен во время проведения диагностической КГ с помощью коронарного проводника с датчиком давления на контрастном кончике. Этот показатель позволяет точно установить, какие поражения КА вызывают ишемию в кровоснабжаемой ею области [8]. ФРК определяется как отношение среднего дистального коронарного давления (Pd), измеряемого коронарным проводником с датчиком давления, к среднему проксимальному или аортальному давлению (Pa), измеряемого с кончика направляющего катетера, на фоне максимальной дилатации и гиперемии [9].

Формула

Иными словами, ФРК дает представление о степени снижения максимального кровотока в миокарде, обусловленного стенотическим поражением эпикардиальной артерии. ФРК ≤0,75 (рис. 1, см. цветную вклейку) свидетельствует о функционально значимом стенозе и необходимости реваскуляризации, что очень полезно при лечении пациентов с «пограничными» стенозами (40—70%) [10, 11]. На значения ФРК не влияют изменение системного давления, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда [12]. К преимуществам данного метода также можно отнести его легкую воспроизводимость и точность.

Отличительные особенности ФРК

ФРК является уникальным методом, незаменимым в клинической практике в силу некоторых своих особенностей. В частности, у данного индекса есть совершенно определенное нормальное значение, равное 1. Ведь в нормальной эпикардиальной артерии нет перепада давления, как в покое, так и при достижении максимальной гиперемии; таким образом, отношение Pd/Pa либо равно 1, либо имеет очень близкое значение. Кроме того, есть общепринятые значения, точно характеризующие функциональную значимость поражения КА. Стенозы с ФРК <0,75 без сомнения вызывают ишемию миокарда (специфи...

2,0>
Миронов В.М., Меркулов Е.В., Самко А.Н.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.