Оценка функционального состояния почек и почечной гемодинамики у детей с генетическими формами тромбофилии

Цель. Оценить возможность развития и определить способы ранней диагностики поражения почек у детей с наследственными тромбофилиями.

Материал и методы. В исследование были включены две группы пациентов с генетически подтвержденной формой тромбофилии: 1-ю группу составили дети, соматически здоровые и являющиеся носителями протромбогенных генов (всего 36 детей), которые были обследованы в связи с отягощенным семейным анамнезом; 2-ю группу – 17 детей с наследственной тромбофилией, перенесших острый тромбоз различной локализации. Наряду с общеклиническим обследованием всем детям оценили коагулологические показатели и выполнили ультразвуковую допплерографию почек.

Результаты. У всех обследованных функция почек оставалась сохранной. У 39 детей по данным ультразвукового исследования и ультразвуковой допплерографии изменений паренхимы почек и нарушений внутрипочечного кровотока не зарегистрировано. У 4 детей отмечено значимое превышение (более чем в 2–3 раза) уровня липопротеина А. Именно у этих детей при УЗИ выявлены клиновидные аваскулярные гиперэхогенные зоны, которые можно трактовать как инфаркт почки.

Заключение. У детей с гиперлипопротеидемией целесообразно проведение ультразвукового исследования почек и их ультразвуковой допплерографии для выявления возможных нарушений внутрипочечной гемодинамики и инфарктов почки.

Введение

Успехи молекулярной генетики, достигнутые в течение последних десятилетий, открыли новые возможности для клинической медицины. В настоящее время активно изучается роль генетических факторов в развитии тромбозов, возникающих вследствие нарушений механизмов свертывания и противосвертывания крови, а также фибринолитической системы не только у взрослых, но и у детей. Подобные нарушения объединяются в группу наследственных тромбофилий. Наиболее распространенными формами генетических дефектов гемостаза считают мутацию G1691A в гене V фактора свертывания (Лейденская мутация), мутацию G20210A в гене протромбина, мутацию С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), приводящей к гипергомоцистеинемии, полиморфизмы генов активатора плазминогена (PAI-1), фибриногена, тромбоцитарных рецепторов. По обобщенным данным литературы, распространенность наследственных форм тромбофилии варьируется в пределах от 2 до 40 % [1]. Широко обсуждается необходимость скрининговых исследований сразу после рождения ребенка на носительство протромбогенных генов [2]. Единого мнения по данному вопросу до сих пор не выработано в связи с высокой стоимостью анализов и отсутствием четких рекомендаций по ведению таких пациентов. Необходимо подчеркнуть, что носительство данных генов не предполагает обязательное развитие болезни, а является фактором риска, предрасполагающим к тромбозам, особенно при сочетании ряда внешних (длительная иммобилизация, прием оральных контрацептивов и другие) или внутренних (повышение липопротеина A, наличие антфосфолипидных антител) признаков.

Отдельного упоминания требует наличие гиперлипопротеинемии А. Липопротеин А (Лп(а)) является независимым фактором риска атеро- и тромбогенеза. Лп(а) представляет собой частицу, похожую на липопротеины низкой плотности (ЛНП), но основным отличием между ними является наличие в составе Лп(а) молекулы уникального апо-белка апо(а), ковалентно связанного с молекулой апо В-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98 % гомологии с молекулой плазминогена и конкурирует с ним за места связывания как на фибрине, так и на эндотелиальных клетках и тем самым вытесняет плазминоген из мест его связывания. Таким образом снижается образование плазмина, что в свою очередь снижает фибринолиз и приводит к повышенному тромбогенезу. В целом все это способствует отложению фибрина и холестерина в местах повреждения сосудов. В исследованиях последних лет [3–5] обнаружено, что у лиц, страдающих хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, диабетической нефропатией, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе, уровень ЛП(а) значительно повышен. Установлено, что повышение уровней ЛП(а) при заболеваниях органов мочевой системы вызывается нарушением функции почек. Однако до настоящего времени остается малоизученным вопрос о возможности развития нефропатии при исходно повышенном уровне ЛП(а).

Чаще при наследственной тромбофилии как у детей, так и взрослых происходит тромбирование сосудов верхних и нижних конечностей или головного мозга. В среднем частот...

М.В. Шумихина