Оценка и коррекция периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях

Ежегодно в мире проводится более 230 млн сложных хирургических операций, и это число постоянно растет. Летальность в течение 30 дней при некардиальных операциях умеренного и высокого риска составляет около 2% и превышает 5% у больных с высоким риском развития кардиальных осложнений. В 2009 г. вышли в свет рекомендации Европейского общества кардиологов, результатом работы экспертов стал четкий пошаговый алгоритм действий по оценке риска развития кардиальных осложнений в предоперационном периоде, необходимых диагностических и лечебных процедур для его снижения. Это позволяет избегать излишних неоправданных обследований и медикаментозной терапии при операциях с низким риском развития кардиальных осложнений, подчеркивают значимость периоперационного медикаментозного лечения. В обзоре также представлен анализ, ставящий под сомнение некоторые положения новых европейских рекомендаций, таких как сокращение предоперационных кардиальных тестов и сокращение профилактической реваскуляризации коронарных артерий у больных перед операциями с промежуточным и высоким риском развития кардиальных осложнений.

Ежегодно в мире проводится более 230 млн сложных хирургических операций [1], и это число постоянно растет. По данным обширных когортных исследований, летальность в течение 30 дней при некардиальных операциях умеренного и высокого риска составляет около 2% [2—4] и превышает 5% у больных с высоким риском развития кардиальных осложнений [5]. Хотя точные показатели периоперационных осложнений в Европе неизвестны, считается, что при ежегодном выполнении в Европе 40 млн хирургических вмешательств происходит почти 400 тыс. инфарктов миокарда
(ИМ) и почти 133 тыс. летальных исходов вследствие кардиальных осложнений [6]. Кардиальные факторы являются наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и смертности [4, 7], существенно влияя на продолжительность и стоимость пребывания больных в стационаре [8]. Высокая частота развития кардиальных осложнений объясняется высокой распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) в общей популяции, на которую накладывается дополнительный стресс хирургического вмешательства. В связи с этим постоянно ведется поиск оптимальной стратегии оценки
и снижения риска развития периоперационных кардиоваскулярных осложнений. Действия зарубежных врачей в этой ситуации регламентируются соответствующими рекомендациями [9—12]. В США рекомендации АСС/АНА по данному вопросу впервые вышли в свет в 1996 г. [9], последняя редакция выпущена в 2009 г. [11]. Кроме того, в 2009 г. вышли в свет рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) [12], перевод которых на русский язык опубликован недавно [13, 14]. Первые
комментарии отечественных специалистов не содержат принципиальных замечаний, и встает вопрос о возможности широкого внедрения данных рекомендаций в российских условиях [15].

Пошаговый алгоритм диагностических и тактических действий по оценке риска развития кардиальных осложнений перед некардиальными операциями

Результатом работы экспертов стал четкий пошаговый алгоритм действий по оценке риска развития кардиальных осложнений в предоперационном периоде, необходимых диагностических и лечебных процедур для его снижения, состоящий из 7 этапов.

1-й этап — оценка неотложности хирургического вмешательства. При необходимости выполнения экстренных операций возможность дополнительной диагностики и лечения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии существенно сокращена. Консультант-кардиолог (терапевт) дает рекомендации по периоперационному медикаментозному лечению и продолжению назначенной ранее постоянной терапии. Необходимо обсудить возможность продолжения ранее назначенной терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК); прекращение такой терапии следует рекомендовать только больным, у которых возможны трудности с периоперационным гемостазом при невозможности компрессии [16]. Доказано, что отмена АСК ведет к увеличению риска развития тромботических осложнений в 3 раза [17], в то же время продолжение приема АСК может приводить к повышению риска кровотечений в ходе операций в 1,5 раза, но не ведет к повышению тяжести кровопотери [18]. Назначение АСК в периоперационный период снижало риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) с 9,0% в группе плацебо до 1,8% (р=0,02) [19]. Результаты мета-анализа [20] также свидетельствуют в пользу продолжения в периоперационном периоде терапии АСК у больных
с сосудистыми операциями. При высокой вероятности развития кровотечений возможна инфузия тромбоцитной массы и других прогемостатических препаратов [12, 13]. Соответственно рекомендация ЕОК заключается в продолжении в периоперационном периоде ранее назначенной терапии АСК (класс IIa B). Прекращение терапии АСК у больных, получавших его, следует рекомендовать только в случаях, когда гемостаз во время операции трудно контролировать (класс IIa B).

Плановый характер хирургического вмешательства предполагает переход ко второму шагу алгоритма.
На 2-м этапе оценивается наличие у пациента острых или нестабильных кардиальных состояний. К последним авторы руководства относят нестабильную и тяжелую (IV функциональный класс) стенокардию, недавний ИМ (<30 дней) и наличие остаточной ишемии миокарда, декомпенсированную сердечную недостаточность, серьезные нарушения ритма, тяжелые клапанные поражения.
При таких состояниях требуется отложить плановую операцию и стабилизировать состояние пациента (провести реваскуляризацию миокарда, компенсировать сердечную недостаточность, провести коррекцию клапанного поражения и т.д.). При этом возможности лечения должны обсуждаться мультидисциплинарной командой, включая всех врачей хирургического этапа, поскольку различные
предоперационные вмешательства могут влиять на выбор дальнейшей анестезиологической и хирургической тактики. Например, установка стента в коронарную артерию (КА) в связи с необходимостью приема клопидогрела может привести к переносу сроков некардиальной операции либо проведении ее в условиях повышенного риска кровотечения (или тромбоза стента).

В отсутствие у пациента неотложных кардиологических состояний возможен переход на 3-й этап алгор...

Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В.