Оценка и снижение риска кардиальных осложнений при некардиальных операциях

Одной из актуальных проблем современной кардиологии остаются оценка и коррекция риска развития кардиальных осложнений при некардиальных операциях. В рекомендациях по данному вопросу предлагаются сокращение предоперационного обследования и широкое использование медикаментозной терапии, прежде всего статинов и β-адреноблокаторов. Однако новые данные, полученные в последние годы, а также признание научно несостоятельными исследований DECREASE заставляют по-новому взглянуть на данную проблему. В обзоре в свете новых фактов обсуждаются важные вопросы периоперационной медицины: назначение β-адреноблокаторов и статинов, объем предоперационного кардиологического обследования, значение превентивной реваскуляризации миокарда.

Одной из актуальных проблем современной кардиологии остаются оценка и коррекция риска развития кардиальных осложнений при некардиальных операциях. Это объясняется как все более широким распространением хирургических вмешательств у пациентов старшего возраста, так и тем, что именно эти осложнения служат основной причиной периоперационной смертности при таких вмешательствах. Действия врачей в данной ситуации регламентируются международными и национальными рекомендациями, в настоящее время существуют рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) [1], Американской коллегии кардиологов [2] и отечественные [3]. Однако интересно, что выход в свет данных руководств (особенно ЕОК) не только не способствовал консенсусу специалистов, а наоборот, вызвал серьезную дискуссию по ряду положений [4—10].

В чем же состоял предмет дискуссии?

Наиболее радикальные новшества были предложены в рекомендациях ЕОК [1], и они заключались в следующем:

• дооперационное назначение β-адреноблокаторов больным из группы промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений;
• дооперационное назначение статинов больным из группы промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений;
• отказ от предоперационного кардиологического обследования у больных с низким и промежуточным клиническим риском развития кардиальных осложнений в пользу медикаментозной терапии;
• практически отказ от превентивной реваскуляризации миокарда в пользу медикаментозной терапии (за исключением небольшой группы с обширной ишемией миокарда по данным стресс-тестов, которым проведение реваскуляризации возможно, но с сомнительной эффективностью).

Выяснилось, что у предложенных подходов есть противники, опирающиеся прежде всего на собственный клинический опыт [9, 10] и регистровые исследования [4, 8]. В ответ на их доводы разработчики новой стратегии оценки периоперационного риска заявляли, что их рекомендации основываются на более доказательных исследованиях, поскольку они были рандомизированными [11]. Действительно, главные аргументы экспертов основывались на цикле исследований DECREASE, которые и легли в основу рекомендаций. Данные ретроспективных когортных исследований, клинический опыт отдельных центров не учитывались. Если же и были другие рандомизированные исследования в этой области, то либо в них находили недостатки [12], либо эти результаты просто не обсуждались [13, 14]. Поэтому периодически раздававшиеся призывы к пересмотру отдельных положений рекомендаций [5, 9, 10] не находили отклика среди экспертов. Казалось бы, ситуация такой и останется, но в июле 2013 г. произошло сразу несколько событий, кардинально изменивших ситуацию.

Были опубликованы результаты двух заседаний комиссии по расследованию научной честности Erasmus Medical Center (Нидерланды), которые рассматривали проведенные в данном Центре исследования под руководством проф. D. Poldermans, в частности и DECREASE I — DECREASE VI [15, 16]. По итогам расследования результаты этих исследований признаны не имеющими научной ценности из-за существенных нарушений, допущенных при их проведении, часть статей отозвана из журналов, результаты других оказались под серьезным сомнением.

По результатам расследования профессору D. Poldermans запрещено руководить научными исследованиями, он уволен из Erasmus Medical Center, а также выведен из состава рабочей группы ЕОК по разработке рекомендаций по оценке и коррекции риска развития периоперационных осложнений, где он был председателем. В специальном заявлении пресс-офиса ЕОК, сообщающем об этом факте, подчеркивается, что рабочая группа ЕОК по выработке практических рекомендаций изучит изданные рекомендации для того, чтобы решить, необходим ли их пересмотр в свете последних событий [17]. Таким образом, экспертное сообщество оказалось в новой реальности, когда ряд новых положений рекомендаций ЕОК оказались не подкрепленными доказательствами, и их пересмотр является не только пожеланием отдельных исследователей, а просто настоятельной необходимостью.

Итак, какие же из положений рекомендаций ЕОК [1] могут подвергнуться корректировке? Рассмотрим их подробнее.

Дооперационное назначение β-адреноблокаторов. Использование β-адреноблокаторов в периоперационный период изучается уже давно. Следует отметить, что противоречия в полученных данных имелись еще до выхода в свет рекомендаций ЕОК. В самом крупном исследовании по данному вопросу — POISE, в котором назначали метопролол сукцинат медленного высвобождения [12], показано, что хотя метопролол снижал риск развития кардиальных осложнений (кардиальной смерти и нефатального инфаркта миокарда — ИМ), он повышал риск развития тяжелого инсульта и общей смертности. После данного исследования главным аргументом сторонников назначения β-адреноблокаторов перед некардиальными операциями были результаты серии исследований DECREASE, в которых у всех 3889 больных не отмечено повышения частоты возникновения периоперационных инсультов [6, 7, 11, 18]. В группе больных, принимавших β-адреноблокаторы, часто...

Сумин А.Н.