Фарматека №15 (209) / 2010
Оценка клинической эффективности прокинетика Ганатона (итоприд) в виде монотерапии и в комбинации с ингибитором протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В исследовании, включившем 73 пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проведена оценка сравнительной эффективности монотерапии прокинетиком итопридом (Ганатоном), ингибитором протонной помпы (ИПП; омепразолом) и комбинированной терапии в лечении ГЭРБ 0–II стадии (по классификации Savary–Miller). Изучена динамики клинических симптомов ГЭРБ на фоне разных схем терапии и проведено определение длительности периода закисления пищевода до рН ? 4 с оценкой влияния разных схем лечения на этот показатель. Показано, что Ганатон в виде монотерапии эффективен с точки зрения контроля клинических симптомов изжоги и отрыжки и снижения времени кислого рефлюкса в пищеводе. По влиянию на указанные характеристики ГЭРБ Ганатон не уступает монотерапии омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Комбинированная терапия омепразолом и Ганатоном эффективнее любого вида монотерапии по влиянию на время закисления пищевода, но почти не отличается от монотерапии по контролю над изжогой и отрыжкой.
Введение
В связи с сохраняющимся ростом числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) интерес к изучению этой патологии сохраняется до настоящего времени [1, 2]. Клинические симптомы ГЭРБ значительно ухудшают качество жизни пациентов и приводят к развитию рефлюкс-эзофагита, в исходе которого возможно формирование стеноза пищевода, пищевода Барретта и аденокарциномы.
Самым частым, практически обязательным, симптомом ГЭРБ является изжога, встречающаяся у 83–100 % больных. Характерны также регургитация (срыгивание, кислая отрыжка) и боль за грудиной, а наиболее распространенным осложнением является рефлюкс-эзофагит [2, 4, 5]. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10 %, еженедельно – до 30, ежемесячно – до 50 % взрослого населения. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 50 %, включая лиц трудоспособного возраста [4, 5].
Ведущим механизмом развитияГЭРБ, согласно современным представлениям, является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или увеличение числаэпизодов его спонтанного расслабления с забросом в пищевод содержимого нижележащих отделов. Этиммеханизмом объясняется 60–80 %случаев болезни [6, 7]. В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода равно 6,0. При повышении рН в пищеводе > 7,0 говорято щелочном или желчном рефлюксе,при снижении pH < 4,0 – о кисломрефлюксе, обусловленном забросомв пищевод содержимого желудка.Существуют понятия “физиологический рефлюкс” и “патологический рефлюкс”. Физиологическим рефлюкс считается при суммарной длительности эпизодов снижения рН в пищеводе < 4,0 в течение не более 5 % от общего времени наблюдения или при регистрации не более двух рефлюксов в течение суток продолжительностью каждого не более 5 минут [7]. Физиологический рефлюкс наблюдается преимущественно в дневное время после или между приемами пищи. При превышении указанных показателей рефлюкс расценивается как патологическое явление, т. е. ГЭРБ. Экспозиция воздействия рефлюктата на слизистую пищевода определяется пищеводным клиренсом, т. е. способностью пищевода восстанавливать нормальный уровень рН. Восстановление pH обеспечивается путем нейтрализации рефлюктата бикарбонатом слюны и желез пищевода, эвакуацией обратно в желудок под действием силы тяжести и перистальтики пищевода. При этом перистальтика пищевода и НПС играет решающую роль [3, 6].
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании характерных симптомов и/или инструментальных методов: эзофагогастродуоденоскопии, суточного мониторинга pH пищевода, манометрии НПС, рентгенологического исследования пищевода и желудка [8, 9].
Цель лечения ГЭРБ состоит в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, профилактике обострений заболевания и улучшении качества жизни больного. При наличии эрозивного эзофагита (I–II стадий ГЭРБ) для заживления эрозий необходимо поддержание pH > 4,0 в течение не менее 20 часов в сутки, при этом на кислый рефлюкс остается не более 17 % суточного времени. “Золотым стандартом” в лечении ГЭРБ считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [10–13]. В меньшей степени эффективны Н2-гистаминоблокаторы [6]. К сожалению, возможности воздействия на патогенетическое звено развития ГЭРБ, нарушение моторики НПС пока ограничены [1]. Для этой цели сейчас используются прокинетики (метоклопрамид, домперидон) [6, 9]. Ранее с большим успехом использовался цизаприд, отозванный FDA с фармацевтического рынка из-за побочных реакций в виде фатальных аритмий. Считается, что более выраженный эффект в достижении ремиссии ГЭРБ и заживлении эрозий, особенно при упорных формах заболевания, достигается при комбинированном лечении ИПП и прокинетиками. Лечение прокинетиками в виде монотерапии практически не используется из-за недостаточной эффективности и побочных действий, которые встречаются у 10–30 % пациентов (утомляемость, сонливость, тревога, рассеянность, нарушение внимания и экстрапирамидные расстройства при применении метоклопрамида; гинекомастия, галакторея – домперидона) [6, 9].
В 2007 г. в России зарегистрированновый прокинетик с комбинированным механизмом действия – итоприд(Ганатон). Его эффект основан наингибировании ацетилхолинэстеразы и антагонизме к дофаминовымD2-рецепторам. Прокинетическоедействие Ганатона связано с увеличением высвобождения ацетилхолина истимуляцией мускариновых рецепторов.
К основным физиологическимэффектам Ганатона относятся [14]:
• усиление перистальтики пищеварительной трубки;
• увеличение давления в НПС;
• стимуляция моторики желудка;
• ускорение опорожнения желудка;
• восстановление антродуоденальной координации;
• уменьшение времени транзита потонкой кишке.
Возможность длительного приемабез побочных эффектов и хорошиерезультаты лечения выгодно отличают Ганатон от других препаратов группы прокинетиков (14).
Работ по использованию Ганатона, особенно в виде монотерапии, при ГЭРБ пока очень немного. В связи с этим в отделении гастроэнтерологии МОНИКИ было проведено открытое сравнительное исследование эффективности Ганатона у больных ГЭРБ.
Цель исследования состояла в оценке сравнительной эффективности монотерапии Ганатоном, ИПП и комбинированной терапии в лечении ГЭРБ 0–I стадий (по классификации Savary–Miller).
Задачи исследования:
• оценка динамики клиническихсимптомов ГЭРБ на фоне разныхсхем терапии;
• определение длительности периодазакисления пищевода до рН < 4 иоценка влияния разных схем лечения на этот показатель.
Материал и методы
В исследование были включены 73пациента ГЭРБ, в т. ч. 34 мужчиныи 39 женщин, в возрасте 18–66 лет.Длительность заболевания колебалась в интервале 2–35 лет. ДиагнозГЭРБ был установлен на основаниихарактерных симптомов болезни(изжога, отрыжка кислым или воздухом) и подтвержден эндоскопически и/или рентгенологически.
Критериями включения в исследование было обязательное наличие упациентов изжоги и/или отрыжка и ГЭРБ 0–II стадий.
Критерии исключения:
• острые или хронические эрозивноязвенные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
• ГЭРБ c выраженностью эндоскопических изменений более II стадии;
• сопутствующие тяжелые заболевания пищеварительной и других систем, требующие активноголечения;
• прием лекарственных препаратов(например, блокаторов кальциевыхканалов), влияющих на давлениев НПС.
Пациенты были распределены натри группы в соответствии с медикаментозной терапией. Курс лечениясоставил 10 дней. В качестве ИПП был выбран омепразол.
Группа А (24 человека: 12 мужчини 12 женщин; средний возраст – 41,4года) получала монотерапию препаратом Ганатон в дозе 50 мг 3 раза в день.
Группа В (24 человека: 1...
>
