Оценка переносимости клопидогреля при атеротромботических заболеваниях

Атеросклероз и атеротромбоз (острый тромбоз, развивающийся при наличии атеросклероза) являются основными патологическими процессами, лежащими в основе развития ишемического инсульта (ИИ), ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения периферических артерий (ППА) [1]. В этой связи указанные процессы стали ведущей причиной смерти и инвалидности в индустриально развитых странах. По ВОЗ, в 1996 г. от ИБС в мире умерло 7,2 млн. человек, а от цереброваскулярных заболеваний - 4,6 млн. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин смерти в развитых странах достигает 45%, а в развивающихся - 24%.

Инсульт (ишемический и геморрагический) ежегодно является причиной 27-30% всех случаев смерти в США и Западной Европе. Большинство инсультов (около 85%) имеют ишемическое происхождение. По данным Американской Ассоциации Сердца, в 1998 г. 1,1 млн. американцев были госпитализированы по поводу установленного или вероятного ИМ, причем около трети из них погибают уже в течение первого года. Сведения об эпидемиологии ППА весьма вариабельны и зависят от исследованной популяции и использованных методов диагностики. По данным отдельных исследований, у лиц старших возрастных групп частота ППА составляет в среднем около 12% [2,3], причем только 30% больных получают лечение, обычно по поводу перемежающейся хромоты. Важно подчеркнуть, что риск угрожающих жизни сердечно-сосудистых исходов при выраженных формах ППА чрезвычайно высок и не зависит непосредственно от наличия пациентов коронарной или цереброваскулярной недостаточности [4,5].

Очевидно, что благодаря старению населения общая частота атеротромботических заболеваний в будущем будет возрастать, хотя в некоторых развитых странах в последние годы наблюдается тенденция к ее снижению. Увеличение частоты указанных заболеваний в Восточной Европе и странах третьего мира, возможно, отражает распространение западного образа жизни с присущими ему факторами риска. Все это делает весьма актуальным поиск эффективных и безопасных средств профилактики атеротромбоза.

Атеротромбоз и перспективы антитромбоцитарной терапии

В настоящее время господствующей является точка зрения, согласно которой большинство атеротромботических ишемических заболеваний (ИМ, ИИ, ППА) развиваются в результате опосредованных тромбоцитами тромбоэмболических осложнений в области атеросклеротической бляшки или на субэндотелии, где адгезируются тромбоциты и лейкоциты [6]. Адгезированные тромбоциты активируются, изменяют форму и секретируют различные вещества, такие как тромбоксан А2, аденозиндифосфат (АДФ), фактор фон Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста и фибриноген, которые способствуют их агрегации. Неооклюзирующие артериальные тромбы, а также центральная часть окклюзирующих тромбов состоят главным образом из тромбоцитов.

В этой связи в последние десятилетия в качестве средства вторичной профилактики атеротромботических заболеваний все большее значение приобретает так называемая антитромбоцитарная терапия, которая в соответствие с современными представлениями должна рекомендоваться всем больным с установленным атеросклерозом [6]. В настоящее время с этой целью наиболее часто используется аспирин, способность которого предупреждать развитие ИМ и ИИ можно считать вполне доказанной [7,8]. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что аспирин снижает частоту ишемических сосудистых осложнений приблизительно на 25% [8]. Однако применение аспирина сопряжено с рядом побочных эффектов, прежде всего геморрагических осложнений, и он может быть неприемлем для некоторых категорий больных.

Важнейшим фактором активации тромбоцитов является АДФ, который, высвобождаясь из внутритромбоцитарных гранул, способен инициировать и усиливать процесс агрегации [9]. Вот почему относящиеся к группе тиенопиридинов лекарственные средства, ингибирующие вызываемую АДФ агрегацию тромбоцитов, привлекают в последнее время все более пристальное внимание клиницистов. Их ярким представителем является клопидогрель (Плавикс, Sanofi-Synthelabo), фармакологические свойства которого включают подавление формирования тромбов, необратимую блокаду агрегации, вызванной АДФ, удлинение времени кровотечения, предупреждение утолщение интимы после повреждения эндотелия, приводящее к ингибированию связывания фибриногена с IIбета/IIIальфа гликопротеиновыми рецепторами и т.д. [10].

Ключевое значение для роста популярности клопидогреля имело многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование CAPRIE, включавшее свыше 19 тыс. больных с ИМ, ИИ или ППА в анамнезе, которые в качестве средств вторичной профилактики ишемических атеротромботических нарушений в течение 1-3 лет (в среднем 1,9 года) принимали клопидогрель (75 мг/дн) или аспирин (325 мг/дн) [11].

Исследование CAPRIE продемонстрировало ощутимое преимущество клопидогреля над с аспирином с точки зрения предупреждения повторных атеротромботических нарушений. Суммарный риск тяжелых основных тяжелых ишемических исходов (ИИ, ИМ и сосу...

!-->

Ю.Б. Белоусов