Оценка перинатальных исходов при дискордантном весе новорожденных из двойни

Дискордантный рост плодов при многоплодии встречается нередко, а выраженное различие в массе является фактором неблагоприятного исхода. Цель. Оценить перинатальные исходы при выраженной (более 25%) дискордантности веса новорожденных из двойни. Материалы и методы. Проведено исследование 485 беременных и их 959 новорожденных. На основании разницы массы тела новорожденных были сформированы две группы – с дискордантностью и без нее, в которых проводилась оценка антенатального и неонатального периодов. Результаты. Дискордантность выявлена у 18,8% двоен. Частота антенатальной смертности в группе с дискордантностью составила 6,6%, без – 1,3%, р=0,008. Медиана гестационного возраста новорожденных с дискордантным весом составила 33,6 недель, при симметричном – 36, р<0,001. Вес новорожденных с дискордантностью был значительно меньше – 1654 г и без – 2386 г, р<0,001. Частота неонатальной смертности при дискордантном весе – 9,1%, при симметричном – 1%, р<0,001. Частота неонатальной заболеваемости преобладала у новорожденных с дискордантным весом – 21,6% и 6,1% (р=0,002). Заключение. Дискордантность при двойне является фактором риска антенатальной гибели, преждевременных родов и оперативного родоразрешения. В то же время дискордантность повышает частоту неонатальной заболеваемости (респираторные и неврологические нарушения) и смертности.

В последние десятилетия частота многоплодных беременностей непрерывно растет в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), поздним репродуктивным возрастом первородящих, наступлением беременности после отмены оральных контрацептивов [1]. Многоплодная беременность ассоциирована с высоким риском развития осложнений как со стороны матери, так и со стороны плодов. Замедление роста одного или обоих плодов при двойне является одной из главных причин перинатальных потерь [2]. Частота встречаемости данного патологического состояния при монохориальной двойне составляет 15–25%, при дихориальной – 5–10% [3].

Изучить особенности роста плодов при многоплодной беременности можно двумя способами: оценить соответствие веса каждого плода нормативным значениям и определить разницу, или дискордантность, их предполагаемой массы. Важно отметить, что, даже если вес близнецов соответствует норме, но имеет место разница в весе между ними, риск неблагоприятных исходов повышается [2].

Обычно дискордантность в весе плодов при отсутствии других патологических состояний позволяет предположить, что у одного из них имеется замедление роста. Согласно рекомендациям Национального института здоровья и медицинской помощи Соединенного Королевства, разница в весе плодов из двойни более 25% является важным клиническим признаком замедления роста плода [4]. Аналогично, Американским колледжем акушеров и гинекологов для диагностики значимого дискордантного роста близнецов принята разница в предполагаемой массе 25% [5]. Разница в весе плодов рассчитывается по следующей формуле: ((А – В)×100)/А, где А – вес большего плода; В – меньшего.

Известно несколько факторов, приводящих к дискордантности роста плодов при многоплодной беременности. Эти факторы, в зависимости от этиологии, можно разделить на три группы – материнские, плодовые и плацентарные [6]. К материнским факторам обычно относят возраст беременной, антропометрические характеристики, паритет, использование вспомогательных репродуктивных технологий, соматическую и гинекологическую патологию. Плодовые факторы риска развития дискордантного роста включают монохориальный тип плацентации, внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом, генетическую аномалию одного из плодов. К плацентарным факторам можно отнести предлежание, отслойку плаценты, аномальное (оболочечное или краевое) отхождение пуповины, неравномерное разделение плацентарной территории при монохориальной двойне, тип, размер и количество сосудистых анастомозов монохориальной плаценты.

Крайне важно установить связь между дискордантным ростом плодов и перинатальными осложнениями, так как это влияет на тактику ведения беременности. При этом определение влияния дискордантного роста плодов на перинатальные исходы представляет определенные сложности [7]. В большинстве опубликованных по данной теме работ встречаются такие ограничения, как исследование небольшой выборки, отсутствие точного датирования срока беременности, наличие акушерских и соматических осложнений, хромосомных аномалий и пороков развития плодов, отсутствие данных о показаниях к родоразрешению и его методе, о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) [8, 9].

Наличие этих ограничений не позволяет сделать вывод об истинном влиянии дискордантности на перинатальные исходы.

В связи с вышесказанным, целью данного исследования явилась оценка перинатальных исходов при дискордантности веса новорожденных из двойни более 25%.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование 485 бе­ременных и их 959 новорожденных, которые находились под наблюдением и были родоразрешены на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2014–2019 гг.

Критерии включения: беременность двойней вне зависимости от типа хориальности.

Критерии исключения: многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), хромосомные аномалии у одного или обоих плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром и синдром обратной артериальной перфузии при монохориальной двойне.

Срок беременности рассчитывался на основании первого дня последней менструации или копчико-теменного размера большего плода, измеренного в 10–14 недель беременности.

Для расчета дискордантности веса новорожденных применялась следующая формула: ((А–В)×100)/А, где А – вес большего плода; В – меньшего. Критерием значимой дискордантности считалась разница в весе более 25%. На основании этого были сформированы: группа новорожденных с дискордантностью (разница 25% и более) и группа с симметричным весом (разница менее 25%).

Характеристика групп беременных включала возраст, индекс массы тела, паритет, тип наступления беременности. Оценка антенатального течения беременности проводилась на основании данных о внутриутробной гибели плода, методе родоразрешения (кесарево сечение, естественные роды), показаниях к родоразрешению (плодовые, материнские), а также наличии гестационного диабета и преэкла...

Костюков К.В., Ионов О.В., Шакая М.Н.