Оценка почечной функции, степени поражения клубочкового аппарата и тубулоинтерстициальной ткани почек у больных с гипертонической болезнью

Обсуждается значение различных диагностических методов в выявлении поражения почек у больных артериальной гипертензией.

Поражение почек – типичный вариант поражения органовмишеней, встречается крайне часто как при гипертонической болезни (ГБ), так и у пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно когда у них наблюдается сахарный диабет и/или сердечная недостаточность. Длительно единственным вариантом поражения почек при ГБ считали гипертонический нефросклероз (или нефроангиосклероз) – прогрессирующий глобальный нефросклероз, начинающийся со структур почечного клубочка. Однако не менее важной структурой является тубулоинтерстициальная ткань почки (ТИТ), которая выполняет ряд важных функций и, по мнению ряда исследователей, вовлекается в патологический процесс при кардиальной патологии раньше клубочкового аппарата [1], о чем свидетельствуют прямая корреляция выраженности интерстициального фиброза со снижением клиренса креатинина и наличие “атубулярных” нефронов. Таким образом, относительно сохранная клубочковая структура далеко не всегда подразумевает нормальное функционирование нефрона, поэтому при оценке почечной функции и ранней диагностике поражения почек при ГБ важно
использовать методы, оценивающие как функцию клубочка, так и состояние ТИТ. На различных этапах кардиоренального континуума выявляются соответствующие маркеры поражения почки. Чем раньше будет распознан патологический почечный процесс, тем быстрее можно будет на него воздействовать, тем самым замедлив прогрессирование поражения почек, а может быть, и останавив его.

В настоящее время для диагностики поражения почек при гипертонической болезни используются следующие показатели: креатинин сыворотки крови, клиренс креатинина и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), нагрузочные пробы, экскреция белка с мочой и др.

Креатинин

Исследование концентрации креатинина (Кр) сыворотки является обязательным методом лабораторного обследования. Ввиду зависимости его концентрации от ряда факторов (см. таблицу) определение Кр сыворотки недостаточно для оценки функции почек.

Основное место синтеза креатинина – мышечная ткань, в связи с чем первым фактором, влияющим на содержание креатинина крови, является средняя скорость его образования. Не вызывает сомнения, что она выше у мужчин, у молодых, у негроидной расы. Кроме того, содержание креатинина в крови
зависит от ряда других факторов (см. таблицу). Известно, что 40 % лиц со сниженной СКФ имеют содержание креатинина сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории [3]. В связи с этим само по себе определение сывороточной концетрации креатинина в настоящее время не рассматривают
как достаточно чувствительный маркер фильтрационной функции почек.

Клиренс креатинина

В 1926 г. Реберг предложил определять СКФ по экзогенному креатинину. Однако этот метод представлял определенные трудности, связанные с необходимостью внутривенного введения экзогенного креатинина. В 1936 г. Е.М. Тареев предложил исследовать СКФ по клиренсу эндогенного креатинина. Было установлено, что концентрация креатинина в плазме крови не подвергается существенным колебаниям и практически постоянна, что исключило необходимость внутривенного
введения экзогенного креатинина. Данные метод известен в практике как проба Реберга–Тареева. Недостаток расчета показателя фильтрации по эндогенному креатинину заключается в том, что креатинин при ряде заболеваний не только фильтруется, но и частично реабсорбируется и секретируется. И хотя обычно реабсорбция и секреция креатинина почти равны по величине, секреция может приводить к завышению истинного значения СКФ. Более точные значения клиренса
креатинина возможно получить у пациентов с легкой и умеренной степенью снижения СКФ после приема циметидина (H2-гистаминоблокатора), поскольку циметидин блокирует канальцевую секрецию креатинина [4, 5]. Этот метод известен с 1981 г., когда в эксперименте на крысах вначале T.D. Мс Kinny, P. Myers, K.V. Speeg исследовали фармакокинетику, фармакодинамику циметидина и секрецию циметидина канальцами почки, а затем М.К. Dutt, P. Moody, Т.С. Nortlifield впервые использовали принцип подавления канальцевой секреции циметидином для объективизации определения клиренса
креатинина в клинической нефрологии. [6] Проблема при оценке СКФ по КК состоит также в необходимости сбора мочи более 24 часов; для пациентов это крайне неудобно, и сбор мочи зачастую производится с погрешностями.

Таблица. Факторы, влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке [2, 3].

Оценка клубочковой фильтрации по клиренсу инулина признается “золотым стандартом”, поскольку это физиологически инертное вещество свободно фильтруется клубочком и не секретируется канальцами, а также не подвергается канальцевой реабсорбции. Инулин не связывается с белками плазмы, а размер его молекул меньше размера поры клубочкового фильтра, что позволяет инулину беспрепятственно проникать через него. Поступившая в нефрон вода подвергается последующей
канальцевой реабсорбции, и концентрация в ней инулина резко возраст...

Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова, А.В. Соколова