Оценка показателей жировой ткани при функциональной гипоталамической аменорее

Цель исследования. Изучить количество, характер распределения жировой ткани и уровень лептина в сыворотке крови пациенток с функциональной гипоталамической аменореей (ФГА) с определением пороговых значений показателей, информативных для диагностики дефицита жировой ткани и гиполептинемии. Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 134 женщин репродуктивного возраста. Основная группа – 75 больных с ФГА (средний возраст 26,4±5,2 года, средний индекс массы тела (ИМТ) – 20,1±2,17 кг/м2), группа контроля – 59 здоровых женщин (средний возраст 27,8±4,1 года, средний ИМТ – 24,2±5,6 кг/м2). Обследование включало определение ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Е2), лептина, оценку содержания жировой ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). Результаты. Нормогонадотропная аменорея диагностирована у 20%, гипогонадотропная с низким уровнем ЛГ – у 60%, в сочетании с низким уровнем ФСГ – у 20% больных. Дефицит массы тела по ИМТ при ФГА диагностирован у 28%, в группе контроля – у 25,4% женщин. Наибольшая диагностическая значимость для ФГА имеет показатель % Total Fat. Его пороговый уровень для диагностики дефицита жировой ткани составил 30% (AUC – 0,75 (0,71 до 0,81, ДИ 95%). При ФГА в 4,6 раза чаще встречается умеренный дефицит жировой ткани (%Total Fat<20%) и является значимым для ее формирования (OR=5,45, ДИ 95% р=0,0046). Пороговый уровень лептина при ФГА составил 4,8 нг/мл. Гиполептинемия выявлена у 83%. Заключение. При ФГА для диагностики композиционного состава тела и количественной оценки жировой ткани с целью выявления «скрытого» ее дефицита предпочтительно применять метод ДРА. В отличие от ИМТ, «скрытый дефицит» жировой ткани по данным ДРА и гиполептинемия свидетельствуют о снижении доступности энергии и отрицательном энергетическом балансе при ФГА.

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) составляет 20–35% всех случаев вторичной аменореи [1]. В ее основе лежит снижение импульсной секреции гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ) (уменьшение частоты и/или амплитуды пульсации) гипоталамусом, приводящее к изменению выброса гонадотропинов и, как следствие, к развитию гипогонадотропного гипогонадизма. К числу основных причин ФГА, помимо стресса и избыточных физических нагрузок, относят значительное снижение массы тела, сопряженное с дефицитом жировой ткани и метаболическими нарушениями.

Хорошо известна взаимосвязь количества жировой ткани с функцией репродуктивной системы. Еще в 1971 году R.E. Frisch и R. Revelle была выявлена зависимость возраста менархе от количества жировой ткани [2, 3]. Восстановление массы тела и, прежде всего, жира у больных с ФГА на фоне нервной анорексии (НА), как правило, сопровождается нормализацией гормонального статуса и ритма менструаций [4]. Считается, что минимальный процент жировой ткани, при котором отмечается возобновление менструального цикла, варьирует от 11 до 36% [5]. Некоторые авторы в качестве предиктора рецидивов заболевания рассматривают снижение количества именно жировой ткани, а не индекса массы тела (ИМТ) в целом [6].

Известно, что жировая ткань является важным источником биологической энергии и необходима для поддержания беременности и лактации. В связи с этим дефицит жировой ткани способствует снижению функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) оси, которое можно расценивать как своеобразную защитную реакцию, вероятно, необходимую, чтобы избежать возможной беременности, имеющей мало шансов на успех.

Жировая ткань рассматривается так же, как важный эндокринный орган, где секретируется большое количество биологически активных веществ. В качестве регуляторов репродуктивной функции особая роль отводится лептину и адипонектину. Влияния лептина опосредованы модуляцией секреции кисспептина и ГнРГ гипоталамусом и регуляцией фолликулогенеза за счет связывания с рецепторами на ооцитах [7, 8]. A. Ballauf с соавт., изучая взаимосвязь лептина с секрецией гонадотропинов у подростков с НА, определили пороговый уровень лептина (1,85 мг/л), необходимый для поддержания нормального уровня ЛГ. Секреция ФСГ, по мнению авторов, менее чувствительна к снижению лептина, вероятно, поэтому уровни ФСГ часто сохраняются в нормальном диапазоне у больных с ФГА на фоне снижения массы тела [9]. Концентрация лептина в циркулирующей крови в большей степени коррелирует с количеством жировой ткани и с характером ее распределения [10], чем с ИМТ [11].

Для оценки количества жировой ткани наиболее точным и доступным методом считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРA). Информативность метода значительно выше по сравнению с антропометрией, биоимпедансным анализом и сопоставима с компьютерной и магнитно-резонансной томографией [11, 12]. Преимуществами метода являются минимальная доза облучения, быстрота выполнения и экономичность. Метод ДРА является «золотым стандартом» оценки количества жировой и безжировой массы тела и используется в клинических исследованиях для диагностики «скрытого» ожирения и дефицита жировой ткани [13]. Однако при интерпретации результатов ДРА остается дискуссионным вопрос относительно наиболее информативного показателя композиционного состава тела и его порогового уровня, значимого для диагностики дефицита жировой ткани при ФГА.

Цель настоящего исследования – изучить количество, характер распределения жировой ткани и уровни лептина в сыворотке крови пациенток с ФГА, определить пороговые значения показателей, информативных для диагностики дефицита жировой ткани и гиполептинемии.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 134 женщины репродуктивного возраста. Основную группу составили 75 больных с ФГА (средний возраст 26,4±5,2 года, средний ИМТ – 20,1±2,17 кг/м2), группу контроля – 59 здоровых женщин с регулярным ритмом менструаций (средний возраст 27,8±4,1 года, средний ИМТ – 24,2±5,6 кг/м2). Женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту и ИМТ (р>0,05). Средний возраст менархе при ФГА составил – 13,03±1,9 года. На момент включения в исследование у всех пациенток основной группы наблюдалось нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи. До развития заболевания 58 больных (77,3%) отмечали регулярный менструальный цикл, 17 (22,7%) – задержки менструации от 1 до 6 месяцев с менархе. Средний возраст появления ФГА составил 21,4±7,1 года, длительность аменореи – 3,7±4,3 года. В качестве возможных причин ФГА 13 больных (17,3%) указывали на снижение массы тела на фоне диеты, 12 (16%) – на стресс, 5 (6,7%) – на чрезмерные физические нагрузки, 3 (4%) не связывали ФГА ни с одним из этих факторов. 42 (56%) пациентки отмечали различные комбинации факторов.

Критерии включения в исследование: наличие ФГА, возраст пациенток от 18 до 40 лет, отмена гормональной терапии за 3 и более месяцев до вступления в исследование. Критериями ...

Чернуха Г.Е., Табеева Г.И., Гусев Д.В., Кузнецов С.Ю.