Оценка прогностической роли приверженности пациентов к лечению и индекса коморбидности Чарлсон как предикторов декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Аннотация. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой важную медицинскую, экономическую и социальную проблему. Изучение проблемы коморбидности ХСН и приверженности пациентов к лечению актуально для снижения риска декомпенсации ХСН и госпитализации больных.
Цель – изучить роль приверженности пациентов к лечению и индекса коморбидности Чарлсон в качестве предикторов декомпенсации ХСН.
Материал и методы. Проанализированы истории болезни 297 пациентов, поступавших с декомпенсацией ХСН в течение года (возраст 73,3 ± 10,4 года, 58,6% женщин). Участники были разделены на две группы: больные, имевшие повторные госпитализации (n = 190), и пациенты без повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение 12 мес. до индексного события (n = 107).
Результаты. Среди пациентов, имевших повторные госпитализации с декомпенсацией ХСН, по сравнению с группой без повторных госпитализаций, в 1,5 раза преобладали лица с умеренным уровнем коморбидности и в 1,3 раза – с выраженным уровнем коморбидности. Индекс коморбидности Чарлсон более 5 баллов оказался ассоциирован с повторной госпитализацией с декомпенсацией ХСН в течение 12 мес. (чувствительность 66,32%, специфичность 69,16%). В группе больных с повторными госпитализациями 32,1% пациентов соблюдали рекомендации по медикаментозной терапии, 17,9% – по немедикаментозным методам и самоконтролю. Приверженность к немедикаментозным методам лечения и самоконтролю снижает шансы на повторную госпитализацию с декомпенсацией ХСН в течение 12 мес. на 6,6% (95% доверительный интервал (ДИ): 0,032–0,133), а приверженность к медикаментозному лечению – на 25,5% (95% ДИ: 0,136–0,480).
Заключение. Сочетание коморбидности и неприверженности к лечению и самоконтролю повышает риск госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. Необходимо дальнейшее изучение факторов, ассоциированных с неприверженностью терапии больных ХСН, что позволит оптимизировать подходы к ведению таких пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечная недостаточность (СН) является важной проблемой современной медицины, несмотря на последние достижения в области профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Она характеризуется высокой заболеваемостью, смертностью, частыми повторными госпитализациями и растущими расходами системы здравоохранения, причем максимальные затраты приходятся на стационарное ведение и лечение в отделениях интенсивной терапии [1, 2].

После успешной стабилизации состояния в стационаре риск повторной госпитализации с ухудшением СН и смерти в течение месяца составляет 18,0 и 7,0%, а в течение года достигает 46,0 и 24,0% соответственно [3]. В связи с этим сам эпизод госпитализации с декомпенсацией СН и последующие 3–6 мес. после выписки обозначают как «уязвимый период» [4].

Несомненно, весомый вклад в декомпенсацию хронической СН (ХСН) вносят низкая приверженность больных к лечению и несоблюдение врачебных рекомендаций по самоконтролю [5–7]. И наоборот, активная реабилитация кардиологических пациентов и высокая приверженность к терапии в рамках амбулаторного звена играют важную роль в снижении смертности и частоты повторных госпитализаций пациентов с ХСН без повышения затрат на лечение [8].

СН представляет собой гетерогенный синдром и может встречаться у пациентов любого возраста, но чаще всего она диагностируется у пожилых и коморбидных пациентов, доля которых в структуре населения всего мира увеличивается [9]. Большинство повторных госпитализаций после обострения ХСН обусловлены не только ССЗ, но и такими состояниями, как инфекция, нарушение функции почек, печени, сахарный диабет (СД), предиабет, анемия и др. [10].

С учетом этого определение факторов, повышающих риск декомпенсации ХСН и госпитализации, является важной задачей, направленной на улучшение оказания медицинской помощи этой категории больных. Несмотря на наличие исследований по коморбидности больных ХСН и их приверженности к лечению, дальнейшее изучение проблемы актуально в свете персонифицированного подхода к ведению пациентов.

Цель исследования – изучить роль приверженности пациентов к лечению и индекса коморбидности Чарлсон в качестве предикторов декомпенсации ХСН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрил комитет по этике при ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Проведено ретроспективное исследование на осно­вании анализа историй болезни пациентов (учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях»), поступавших с декомпенсацией ХСН в терапевтическое отделение крупного многопрофильного стационара в течение года. Истории болезни умерших больных в анализ не включались. Подписания информированного согласия на участие в исследовании не требовалось, поскольку копирование данных из медицинской документации носило обезличенный характер, исключающий возможность разглашения конфиденциальной информации.

Обследование пациентов и установление диагноза декомпенсации ХСН выполнялись в соответствии с клиническими рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества, Российского научного медицинского общества терапевтов «Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение» 2017 г. (актуальные на момент поступления больных в стационар). По данным первичной медицинской документации оценивались демографические характеристики (возраст, пол), жалобы, анамнез СН (этиология заболевания, госпитализации по поводу СН, время с момента нарастания симптомов и признаков СН до индексной госпитализации, медикаментозная терапия ХСН на амбулаторном этапе), анамнез кардиохирургических и эндоваскулярных вмешательств, сопутствующие заболевания, статус курения, клинические показатели (физикальное обследование, индекс массы тела, артериальное давление, показатели шкалы оценки клинического состояния).

Для объективной оценки коморбидного статуса больных использовался индекс коморбидности Чарлсон (Charlson) [11]. При его расчете для получения общего результата суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла и т. д.). Индекс коморбидности Чарлсон применяется для прогнозирования смертности пациентов, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, п...

Н.В. Пырикова, Н.А. Мозгунов, И.В. Осипова, А.А. Молчанова