Оценка прогностической значимости клинико-морфологических факторов для выживаемости пациентов с местнораспространенным раком желудка после проведенного радикального хирургического лечения: опыт Российского центра

Обоснование. Рекомендации по лечению местнораспространенного рака желудка основаны на клинической стадии заболевания у пациента, а прогноз течения заболевания (особенно местнораспространенных процессов) напрямую зависит от способности опухоли к перитонеальному распространению. Цель исследования: оценка влияния клинико-морфологических маркеров (локализация опухоли, стадия заболевания по критерию Т, N, поражение большого/малого сальника, морфологический тип опухоли) на выживаемость пациентов с диагнозом «местнораспространенный рак желудка» после проведенного радикального хирургического лечения. Методы. Для ретроспективного анализа были выбраны 124 пациента в возрасте от 29 до 86 лет (средний возраст – 65,69±10,09 года; 95% ДИ: 63,90–67,49) c диагнозом «рак желудка I–III стадий», получавших только хирургическое лечение с 2015 по 2018 г. в условиях СПбГБУЗ ГКОД. Всем пациентам было проведено радикальное хирургическое лечение (резекция/гастрэктомия) с последующим стадированием заболевания по системе TNM (7-я редакция) с дополнительной оценкой поражения большого/малого сальника. Результаты. Определена прогностическая ценность степени метастатического поражения малого и большого сальника. Медиана общей выживаемости (ОВ) пациентов без поражения сальников на момент оценки не достигнута (период наблюдения – 42–54 месяца). Медиана ОВ пациентов с поражением только малого сальника составила 57 месяцев (95% ДИ: 19,0–57,0), что на 28 месяцев превысило медиану ОВ пациентов с изолированным поражением большого сальника (29 месяцев, 95% ДИ: 29,0–29,0) и на 38 месяцев превысила медиану ОВ пациентов с сочетанным поражением малого и большого сальников (19 месяцев, 95% ДИ: 11,0–36,5). В проведенном многофакторном анализе (значимость модели; p<0,0001) значимое влияние на показатель ОВ оказали критерии Т (р=0,0090) и N (p=0,0016); более благоприятное влияние на показатель ОВ оказывало поражение малого, а не большого сальника, что позволяет увеличивать ОВ на 12–60% (р=0,4046). Заключение. Проведенное нами исследование показало, что поражение большого сальника при аденокарциномах желудка следует рассматривать как фактор неблагоприятного прогноза, а тотальная оментэктомия во время радикальной гастрэктомии не предотвращает развития рецидива и смерти от прогрессирования заболевания.

Введение

Для формирования прогноза и определения эффективной стратегии лечения пациентов при местнораспространенном раке желудка (МРРЖ) используются различные системы стадирования. Среди них наиболее широко используется система стадирования TNM UICC/AJCC [1]. Однако даже в пределах одной и той же стадии РЖ может существенно различаться в отношении прогноза после проведенного хирургического лечения. Было показано, что для более точного и индивидуализированного прогноза в систему стадирования можно включать молекулярные маркеры, геномные подтипы и дополнительные клинико-патологические параметры, такие как возраст, пол, размер первичной опухоли, расположение опухоли, количество удаленных и пораженных лимфатических узлов, объем хирургической резекции, признаки лимфоваскулярной инвазии и проведение адъювантной химиотерапии [2–6]. Кроме того, в классификации РЖ по системе TNM 7-й и 8-й редакций (2010 и 2017 гг. соответственно) имеются разночтения в отношении выявленных метастазов в большой сальник. Согласно 7-й редакции, выявленные метастазы в большой сальник должны относиться к отдаленным метастазам и классифицироваться как М1-заболевание. В 8-й редакции инвазия первичной опухоли в большой или малый сальник классифицируется как Т3, но его метастатическое поражение не учтено и в настоящее время, ориентируясь на анатомическое отношение сальника к висцеральной брюшине, его поражение большинством онкологов расценивается как проявление метастазов по брюшине [1].

В этой обзорной статье мы на когорте ретроспективных больных рассматриваем и анализируем соответствующие биомаркеры РЖ, в т.ч. поражение большого и малого сальников, влияние их на выживаемость пациентов с целью выявления факторов прогноза, которые могут дополнять текущую анатомическую систему определения стадии TNM.

РЖ является биологически агрессивным видом злокачественной опухоли и имеет тенденцию быстро распространяться локальным инвазивным ростом с вовлечением соседних структур, лимфогенно метастазировать в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, часто формировать перитонеальные метастазы и гематогенно-отдаленные метастазы.

Проникновение опухоли через желудочную серозную оболочку значимо увеличивает риск перитонеального распространения, а также возникновения метастазов в лимфатических узлах. Zinninger et al. в 1954 г. впервые оценили распространение опухоли внутри желудочной стенки и обнаружили различные степени глубины ее поражения [7]. Распространение опухоли часто происходит через интрамуральные лимфатические узлы или в субсерозных слоях [8, 9]. Результаты многочисленных исследований говорят, что от 60 до 90% пациентов с РЖ имеют распространенность первичной опухоли в серозную оболочку, соседние органы и по меньшей мере 50% имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы. В одном из самых больших анализов (10 783 больных раком желудка в Корее) 57% пациентов имели метастазы в лимфатические узлы, а среднее количество вовлеченных лимфатических узлов составляло 5 [10, 11].

Характер лимфогенного метастазирования также варьируется в зависимости от локализации первичной опухоли. В исследовании 1137 пациентов с опухолями желудка, расположенными в верхней, средней и нижней третях желудка, выявлены метастазы в лимфатические узлы в 12, 10 и 8% случаев соответственно [12, 13].

РЖ рецидивирует локально и системно. В корейском исследовании MSKCC анализировали 1038 пациентов, перенесших R0-гастрэктомию с D2-лимфодиссекцией. У 496 пациентов было зарегистрировано прогрессирование заболевания, полностью проанализировано 367 случаев прогрессирования (74%). Локорегиональное прогрессирование было зарегистрировано у 199 (54%) больных, отдаленные метастазы – у 188 (51%), перитонеальные метастазы – у 108 (29%). В ходе многофакторного анализа показано, что перитонеальное распространение ассоциировано с женским полом, большим распространением первичной опухоли по критерию Т, дистальной локализацией и диффузным типом опухоли. Локорегиональное прогрессирование было ассоциировано с проксимальной локализацией, более ранней Т-стадией, кишечным типом опухоли. В корейском исследовании, в котором были проанализированы 2038 пациентов после выполненной радикальной гастрэктомии, у 508 больных выявлено прогрессирование. 33% пациентов имели локорегиональное прогрессирование, 44% – перитонеальное распространение, 38% – отдаленное метастазирование [14, 15].

МРРЖ определяется как клиническая стадия ≥T2 с признаками поражения регионарных лимфатических узлов (N+) или без них. Это важно для практикующих врачей, т.к. ведение таких пациентов становится мультидисциплинарным. Степень диссекции лимфатических узлов и оптимальное количество оцениваемых лимфатических узлов оставались предметом дискуссий в течение последних нескольких десятилетий. В настоящее время решение об оптимальной степени диссекции лимфатических узлов основано на международном консенсусе в поддержку лимфаденэктомии D2, значимости количества оцениваемых лимфатических узлов и опыте хирурга в исходе лечения ...

Н.П. Беляк, Р.В. Орлова, С.И. Кутукова, Н.В. Жукова, А.А. Сарматов, Т.С. Кесаев