Оценка различных методов гемостаза при выполнении лапароскопической резекции почки

Представлен опыт выполнения 44 резекций почек из лапаро-, и люмбоскопического доступов. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов гемостаза при выполнении нефронсберегающих вмешательств. Показано, что физические методы гемостаза не отвечают необходимым требованиям, увеличивают время тепловой ишемии и риск интраоперационной кровопотери, затрудняют визуализацию границы резекции. В экспериментальном исследовании с использованием гистологических методов оценки доказано негативное воздействие высокочастотных видов энергии на паренхиму, что не позволяет рекомендовать этот метод гемостаза при органосберегающих операциях на почке. Считаем, что лигатурный метод при осуществлении резекции почки по сей день остается единственным надежным и безопасным методом достижения окончательного гемостаза.

Введение. На долю почечно-клеточного рака (ПКР) приходится 91–95% всех случаев выявленных новообразований паренхимы почки. Оставшиеся 5–9% опухолей почки являются доброкачественными [1]. ПКР представляет собой семейство опухолей, детерминируемых различными генетическими аномалиями, объединенных общим происхождением из эпителия мочевых канальцев. В структуре общей онкологической заболеваемости в РФ злокачественные новообразования почек составляют 2–3% и занимают 10-е ранговое место [2, 3].

За 10-летний период в России ПКР среди всех онкологических заболеваний по темпам прироста устойчиво занимает 2-е место, уступая “первенство” раку предстательной железы [3, 4]. В большой степени такой стремительный темп прироста объясняется широким внедрением в клиническую практику методов неинвазивной визуализации опухоли. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография увеличили выявляемость злокачественных опухолей почек на ранних (клинически бессимптомных) стадиях. По данным [5], опухоли малых размеров составляют 60–70% всех диагностируемых новообразований почек. Выявление локализованных форм ПКР способствует реализации органосохраняющего подхода к лечению этого заболевания. В настоящее время прослеживается четкая тенденция расширения показаний к резекции почки пациентов с опухолями небольших размеров.

Основным аргументом в пользу выполнения парциальной нефрэктомии служит возможность сохранения максимального объема функционирующей почечной паренхимы, что позволяет избегать ренопривного состояния, необходимости проведения программного гемодиализа и связанных с ним осложнений. По результатам опубликованных исследований, через 10 лет после оперативного лечения
вероятность возникновения хронический почечной недостаточности в 2 раза выше у пациентов, подвергнутых нефрэктомии, по сравнению с теми, кому выполнена резекция почки [6].

В современных стандартах резекция почки является методом выбора в лечении больных злокачественной опухолью этого органа на стадии опухолевого процесса Т1аN0M0. На этой стадии онкологического процесса общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость пациентов после резекции почки сопоставима с таковой после радикальной нефрэктомии [7–12].

В литературе последних лет все чаще встречаются публикации о допустимости выполнения органосберегающего вмешательства на стадиях опухолевого процесса Т1b–T3, в том числе и из лапароскопического доступа. На основании полученных промежуточных данных приводятся следующие выводы: для пациентов с опухолью размером более 4 см резекция почки по онкологической эффективности сопоставима с радикальной нефрэктомией, а в отношении сохранения функции почки значительно ее превосходит [13–20].

Открытая резекция на сегодняшний день остается стандартом оперативного лечения при злокачественном поражении почки. Определены показания и противопоказания к данному виду вмешательства, предложены различные способы выполнения операции и профилактики осложнений.

Эпоха нефронсберегающих операций в эндовидеохирургии ведет свой отсчет с 1993 г., когда H. Winfield впервые выполнил лапароскопическую резекцию почки пациенту с доброкачественной опухолью [21]. Последующие годы ознаменованы революционными преобразованиями в сфере эндовидеотехнологий и постоянным совершенствованием техники лапароскопической парциальной нефрэктомии, что в конечном итоге привело к улучшению результатов и росту популярности вмешательства из этого доступа. Частота осложнений сократилась настолько, что результаты этих операций стали сопоставимыми с таковыми после выполнения “золотого” общепризнанного стандарта — открытой резекции [22].

Несмотря на всю привлекательность концепции малоинвазивного вмешательства при опухолях почки малых размеров, лапароскопическая резекция до сих пор не получила широкого распространения и выполняется в основном в крупных урологических клиниках, так как не всегда удается завершить операцию по ранее запланированному органосберегающему малотравматичному сценарию. Основным
препятствием к осуществлению лапароскопической нефронсберегающей операции являются технические трудности, связанные с обеспечением надежного окончательного гемостаза. По данным разных авторов, кровотечение в послеоперационном периоде после резекции почки отмечено у 2–12% больных [23–25]. В литературе описаны различные методики достижения гемостаза при выполнении подобных вмешательств, предложены фармакологические средства, оригинальные лигатурные и комбинированные методы ушивания дефекта паренхимы почки [26–31]. При этом большинство авторов сходятся во мнении, что основным и наиболее надежным методом эффективного гемостаза при органосохраняющих операциях на почке остается лигатурный, а применение физических и химических гемостатических средств носит вспомогательный характер.

Целью нашего исследования стало изучение эффективности различных методов гемостаза при выполнении резекции почки из лапаро- и люмбоскопического доступов.

Материалы и методы. С февраля 2007 по февраль 2011 г. ...

Попов С.В., Зайцев Э.В., Петрова Ю.А., Гусейнов Р.Г., Топузов Т.М.