Оценка резервов почечных функций при чрескожной нефролитотомии коралловидного нефролитиаза

01.12.2012
1173

НИИ урологии и нефрологии (дир. – проф. М. И. Коган), кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС (зав. – проф. М. И. Коган) Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

С ноября 2010 по декабрь 2011 г. 56 пациентам с коралловидным нефролитиазом была выполнена перкутанная нефролитотомия. Для оценки почечной функции до операции и перед выпиской (6–7-е сутки после операции) определена скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта–Голта. Функциональный почечный резерв до операции оценен по результатам использования методики с применением однократной пероральной нагрузки белковым препаратом. Сниженную СКФ перед операцией имели 46,4% больных, а перед выпиской доля таких пациентов составила 39,3%. У 80% пациентов со сниженной СКФ в ответ на белковую нагрузку послеоперационная фильтрационная функция почек возрастала, но не достигала дооперационных безнагрузочных значений, а в 7,5% наблюдений соответствовала нагрузочным показателям. Фильтрационная функция почек перед выпиской ниже исходных и нагрузочного уровня имела место лишь в 8,9% наблюдений. Полученные данные позволили в большинстве случаев прогнозировать возможное снижение СКФ в послеоперационном периоде у больных коралловидным нефролитиазом. 87,5% больных перед операцией характеризовались отсутствием функционального почечного резерва, однако у 28,6% пациентов в послеоперационном периоде имелся прирост СКФ, что свидетельствовало о положительном воздействии эндоскопической перкутанной нефролитотомии на функциональное состояние почки в ближайшем послеоперационном периоде.

Введение. Коралловидный нефролитиаз (КН) является наиболее сложной в лечении формой мочекаменной болезни. Дискутабельным остается не только выбор метода элиминации конкрементов, но и оценка морбидности и экономичности при различных видах вмешательств в зависимости от длительности заболевания, стадии КН, наличия инфекционных осложнений и хронической почечной недостаточности (ХПН), именуемой в настоящее время хронической болезнью почек (ХБП) [1, 2].

Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) коралловидных камней – одна из новейших эндоурологических
процедур. Несмотря на то что в литературе представлены данные о превосходных результатах перкутанных вмешательств по удалению камней, большое внимание следует уделять вопросам оптимизации функции почек, предотвращению и минимизации степени ХБП. Вероятность усугубления почечной функции зависит от давности заболевания, размера и конфигурации коралловидного камня, выраженности пиелонефрита и исходной ХПН [3, 4].

Недавние исследования показали, что ХБП при КН распространена намного шире, чем считалось раньше; результаты традиционных методов оценки функции почек часто вводят в заблуждение; ХБП имеет более серьезные последствия, чем признавалось ранее. Это обусловливает пристальное внимание урологов к лечению пациентов с КН, ориентированному на функцию почек [5–7].

Для оценки степени выраженности и прогрессирования почечного повреждения используют как прямые, так и непрямые маркеры: определение экстракции белка с мочой, уровень сывороточного креатинина (сКр) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), определяемую по уровню креатинина. Предпочтительной и наиболее удобной при оценке функции почек в настоящее время является формула Кокрофта–Голта. В этом уравнении учитываются такие показатели, как сКр, СКФ, возраст, пол, раса и масса тела [7, 8]. Однако общепринятые методы исследования функционального состояния почек не могут быть использованы для оценки резервов почечных функций. Степень сохранности функциональных почечных резервов (ФПР) и систем их регуляции определяется с помощью функцио-нальных нагрузочных проб [9–11]. Целью исследования явилось изучение функционального статуса почек до и после ПНЛ.

Материалы и методы. С ноября 2010 по декабрь 2011 г. ПНЛ по поводу КН была выполнена 56 больным в возрасте 49,6±4,4 (17–73) года. Первичный нефролитиаз имел место у 64,3% пациентов, а в 35,7% наблюдений болезнь носила рецидивный характер. Односторонний КН выявлен в 71,5% наблюдений, двусторонний – в 21,4%. Коралловидный конкремент единственной или единственно функционирующей почки присутствовал в 7,1% наблюдений. Хроническая инфекция мочевой системы выявлена в 92,8% случаев.

Для оценки почечной функции до операции и перед выпиской (6–7-е сутки после операции) определена СКФ по формуле Кокрофта–Голта: (140 – возраст) × (масса тела, кг) × (0,85 для женщин)/(72 × сКр). СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о нормальной или повышенной функции почек, 60–89 мл/мин/1,73 м2 – о незначительном снижении, 30–59 мл/мин/1,73 м2 – об умеренном снижении, 15–29 мл/мин/1,73 м2 – о выраженном снижении.

Для дооперационного исследования ФПР использована методика с применением однократной пероральной нагрузки стандартизированным белковым препаратом [9]. Белковый препарат назначен из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела одновременно с водной нагрузкой (0,5% от массы тела). Исследование прошло в условиях физического и эмоционального покоя. За 1 ч до белковой нагрузки и через 3 ч после нее определена СКФ. Прирост СКФ на 10–60% свидетельствовал о том, что ФПР сохранен, на 5–10% – снижен, менее чем на 5% – ФПР отсутствует.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003. Для сравнения бинарных данных использованы точный критерий Фишера и χ2, а также общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001.

Результаты и обсуждение. В результате операции всем пациентам был восстановлен пассаж мочи из скомпрометированной почки.

Результаты обследования больных 1-й группы

В зависимости от показателей СКФ перед выпиской больные разделены на две группы. В 1-ю группу (n=16) включены пациенты с приростом СКФ в послеоперационном периоде (табл. 1). СКФ перед операцией 37,5% больных данной группы соответствовала нормативным показателям, у 56,3% отмечено ее незначительное снижение, а у 1 (6,2%) – умеренное. При этом ФПР был сохранен у 25% из этих пациентов, из них половина больных с исходно сниженной СКФ (≤ 60 мл/мин/1,73 м2). В 12,5% наблюдений имело место снижение ФПР, а в 62,5% – отсутствие, однако в послеоперационном
периоде мы наблюдали повышение СКФ у всех больных данной группы, что свидетельствует о сохранности фильтрационной функции почек и ложноотрицательных результатах функциональной нагрузочной пробы в 62,5% наблюдений. После проведения ПНЛ число больных с нормальной СКФ возросло до 75% (p<0,05).

Таблица 2. Результаты обследования больных 2-й группы.

Вторую группу составили больные (n=40), у которых в послеоперационном периоде отмечено снижение СКФ (табл. 2). Из них перед операцией фильтрационная функция почек 60% больных соответствовала нормативным показателям, 30% характеризовалась незначительным снижением, а 10% — умеренным и выраженным снижение СКФ. В ответ на белковую нагрузку у большинства (97,5%) пациентов 2-й группы отмечено снижение СКФ, что указывает на отсутствие ФПР. В послеоперационном периоде ни в одном наблюдении СКФ не достигла исходных безнагрузочных показателей, при этом достоверно возросло число (17,5%) больных с умеренным и выраженным снижением фильтрационной функции почек (p<0,05). Лишь в 1 (2,5%) наблюдении имел место ложноположительный результат функциональной нагрузочной пробы.

Относительно предоперационной СКФ с белковой нагрузкой показатели послеоперационной фильтрационной функции почек возрастали, но не достигали дооперационных безнагрузочных в 80% наблюдений, а в 7,5% соответствовали показателям нагрузочной СКФ. Фильтрационная функция почек перед выпиской ниже исходных и нагрузочных значений имела место лишь в 8,9% наблюдений.

Полученные данные позволили нам прогнозировать возможное снижение СКФ в послеоперационном периоде для большинства больных КН.

Заключение. Таким образом, как показали результаты нашего исследования, сниженную СКФ перед операцией имели 46,4% больных, а перед выпиской доля таких пациентов составила 39,3%. Это свидетельствует о положительном воздействии эндоскопической ПНЛ на функциональное состояние почки в ближайшем послеоперационном периоде.

Перед ПНЛ 87,5% больных КН характеризовались отсутствием ФПР даже при исходно нормальной СКФ.
Только 28,6% пациентов в послеоперационном периоде имели прирост СКФ. Ложноотрицательный результат функциональной нагрузочной пробы достоверно превалировал над ложноположительным (p<0,01).

Изменения, связанные с ХБП, и ее тяжелые осложнения у больных КН диктуют необходимость использования подхода, ориентированного на поддержание и восстановление функции почек. Адекватная эндоскопическая операция при нефролитиазе, а также взвешенное рассмотрение функционального статуса почек позволяют прогнозировать СКФ в послеоперационном периоде и проводить лечение, направленное не только на предотвращение почечной недостаточности, но прежде всего и на оптимизацию почечной функции.

Список литературы

1. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Мартов А.Г. и др. Оперативное лечение больных коралловидным нефролитиазом с использованием новых технологий. В кн.: Материалы XI съезда урологов России. М.; 2007. С. 512.
2. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Гущин Б.Л. и др. Рентгено-
эндоскопическая хирургия коралловидных камней почки в сочетании с дистанционной литотрипсии. В кн.: Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии: Сборник научных трудов, посвященных 70-летию кафедры урологии. М., 1994. С. 42–49.
3. Frédéric Soucy, Raymond K, Mordechai Duvdevani et al. Percutaneous Nephrolithotomy for Staghorn Calculi: A Single Center's Experience over 15 Years. J. Endourol. 2009; 23(10):
1669–1673.
4. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. и др. Осложнения чрескожной нефролитолапаксии. В кн.: Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры: Материалы Пленума правления Российского общества урологов. (Екатеринбург, 2006). М., 2006. С. 144.
5. Moskovitz В., Halachmi S., Sopov V. Effect of percutaneous nephrolithotripsy on renal function: assessment with quantitative SPECT of (99m)Tc-DMSA renal scintigraph. J. Endourol. 2006; 20 (2): 102–106.
6. Акулин С.М., Яненко Э.К., Демин А.И. и др. Функциональное состояние почек после оперативных методов лечения больных коралловидными камнями. Урология. 2010;1:2–8.
7. Lane B.R., Poggio E.D., Herts B.R. et al. Renal Function Assessment in the Era of Chronic Kidney Disease: Renewed Emphasison Renal Function Centered Patient Care. J. Urol. (Baltimore) 2009;
8:435–443.
8. Brenner B.M., Levin S.A. Approaches to remission and regression of chronic renal diseases. J. Nephrol. 1999;3:81–83.
9. Боженко А.И., Куксань Н.И., Боженко Е.А. Методика определения почечного функционального резерва у человека. Нефрология. 2001;4:70–73.
10. King A.J., Levey A.S. Dietary protein and renal function. J. Am. Soc. Nephrol. 1993;3:1723–1737.
11. Bosch J.P., Saccaggi A., Lauer A. Renal functional reserve in humans. Amer. J. Med. 1983;75:943–950.

Об авторах / Для корреспонденции

А. В. Хасигов – канд. мед. наук, докторант кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека ФПК и ППС с курсом детской урологии андрологии; тел. 8(863) 201-44-48; е-mail: alan_hasigov@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь