Кардиология №8 / 2015

Оценка состояния атеросклеротических бляшек у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

27 августа 2015

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Цель исследования заключалась в анализе структуры атеросклеротических бляшек (АСБ) в симптом-связанных и остальных сегментах коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. В симптом-связанных поражениях (n=70) по сравнению с остальными (n=144) частота выявления мягких бляшек (60 и 43%; р=0,003), положительного ремоделирования (70,2 и 54,3%; р=0,03) и неровного контура атеросклеротической бляшки — АСБ (91,7 и 68,7%; р=0,0002) была статистически значимо выше. Кроме того, статистически значимо больше была протяженность АСБ в симптом-связанных сегментах (16,8±13,4 и 13,2±6,9 мм; р=0,01) при меньшей минимальной плотности (40,1±25,3 и 74,1±116,8 HU; р=0,02). Пороговые значения минимальной КТ-плотности и протяженности АСБ, позволяющие отличить нестабильную АСБ, были определены по ROC-кривым и оказались равными 40 HU (площадь под кривой 0,66) и 13,5 мм (площадь под кривой 0,59) соответственно. Комбинация мягкой АСБ с минимальной плотностью <40 HU и неровным контуром встречалась в 1/3 случаев в симптом-связанных поражениях и почти в 2 раза реже в остальных (31,67 и 17,91% соответственно; p=0,04) и характеризовалась высокой специфичностью (82,1%) и прогностической ценностью отрицательного результата (72,7%). Таким образом, наиболее характерными признаками нестабильной АСБ являются протяженность >13,5 мм, минимальная плотность <40 HU, неровный контур и мягкий тип, а также сочетание последних 3 признаков.

Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе острый коронарный синдром (ОКС), несмотря на успехи современного лечения, продолжают оставаться ведущей причиной смертности в мире. Структура атеросклеротической бляшки (АСБ) наряду со степенью стеноза просвета коронарной артерии (КА) и некоторых других условий играет первостепенную роль в патогенезе нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ). Данные гистологических исследований показали, что наиболее часто встречающимся морфологическим типом нестабильной АСБ является фиброатерома с тонкой капсулой [1—3].

С появлением данных о структурных особенностях нестабильных АСБ стали развиваться методы, позволяющие их визуализировать, и прежде всего — внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптико-когерентная томография (ОКТ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) КА из-за низкого временно'го и пространственного разрешения долгое время находилась в стороне от реализации подобных задач, несмотря на ряд преимуществ, к которым можно отнести неинвазивность и относительную простоту исполнения метода. В последнее десятилетие одновременно с появлением более современных томографов с улучшенными техническими характеристиками стали появляться работы, посвященные выявлению компьютерно-томографических (КТ-) признаков нестабильности АСБ.

К описанным критериям можно отнести положительное ремоделирование (высокий индекс ремоделирования), низкую плотность АСБ (менее 30 HU), наличие микрокальцинатов в виде депозитов размерами менее 3 мм, неровный контур, а также «кольцевидное контрастирование», не превышающее 130 HU [4—9]. Вместе с тем до сих пор окончательно не определено значение каждого из признаков, как и не найдены их сочетания, позволяющие отличить стабильную АСБ от нестабильной.

Целью нашей работы были оценка состояния АСБ в КА и выявление возможных признаков их нестабильности у больных с ОКС.

Материал и методы

Клинический материал. Путем проспективного набора в исследование включали больных, поступающих в блок интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии с подозрением на ОКС без стойкого подъема сегмента ST. Диагнозы «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» устанавливали согласно общепринятым критериям [10]. ИМ без подъема сегмента ST диагностировали при выявлении новой депрессии сегмента ST >0,1 мВ или инверсии зубца Т по меньшей мере до 0,3 мВ более чем в 2 смежных отведениях, сопровождающихся повышением уровня тропонина выше 99-го процентиля. НС диагностировали при наличии типичной клинической картины прогрессирующей стенокардии на уровне III—IV функционального класса, впервые возникшего ангинозного приступа или ранней пост­инфарктной стенокардии без повышения уровня тропонина в крови.

В исследование не включали больных с тяжелыми осложнениями основного заболевания, в том числе отеком легких, кардиогенным шоком, а также тахиаритмиями и бради-аритмиями с нерегулярным ритмом сердца, наличием доказанной аллергической реакции на контрастный препарат, почечной недостаточностью со снижением скорости клубочковой фильтрации <50 мл/мин и перенесенной операцией коронарного шунтирования или имплантацией более одного стента в анамнезе.

Первоначально в исследование были включены 90 больных с подозрением на ОКС. После проведения МСКТ были исключены пациенты с плохим качеством изображения, массивным кальцинозом КА, а также больные, у которых отсутствовали гемодинамически значимые стенозы КА и впоследствии был исключен диагноз «ОКС». Таким образом, в общую группу вошли 70 больных — 48 (68,6%) с НС и 22 (31,4%) с ИМ. Клинические характеристики больных представлены в табл. 1.

При анализе данных МСКТ за симптом-связанный сегмент КА во всех случаях принимали только один сегмент артерии, кровоснабжающей зону инфаркта или ишемии миокарда, выявляемых на основании данных электро- и эхокардиографии (локальные зоны нарушения сократимости), нагрузочных тестов и инвазивной коронарографии. В случае обнаружения в артерии нескольких АСБ, симптом-связанной считали ту, которая вызвала наибольшее сужение просвета сосуда.

МСКТ КА выполняли всем пациентам на 1—3-и сутки заболевания до проведения инвазивной коронарографии на томографе с 64 рядами детекторов. В качестве контрастного препарата использовали ультравист из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела больного. Препарат вводили внутривенно со скоростью 5 мл/с автоматическим шприцем. Исследование выполняли в 2 фазы: нативную (до введения контрастного препарата) и артериальную, во время которой вводили контрастный препарат. Нативную фазу выполняли в пошаговом режиме с силой тока 100 мА, напряжением 120 кВ и толщиной среза 3 мм. Время полуоборота трубки составило 250 мс. После выполнения первой фазы проводили визуальную оценку степени выраженности кальциноза КА для определения целесообразности выполнения второй фазы. Артериальную фазу выполняли в спиральном режиме с получением 64 срезов шириной 0,5 мм с силой тока 400 мА и напряжением 120 кВ. Время полуоборота трубки составило 400 мс. Оценку сте...

Барышева Н.А., Меркулова И.Н., Шабанова М.С., Гаман С.А., Веселова Т.Н., Сухинина Т.С., Миронов В.М., Шария М.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.