Оценка сосудистой кальцификации у пациентов на гемодиализе по боковому снимку брюшной аорты. Обзор литературы и результаты пилотного исследования

Цель. Охарактеризовать возможности метода оценки сосудистой кальцификации у пациентов на гемодиализе по боковому снимку брюшной аорты, оценить распространенность сосудистой кальцификации, избрать показатели кальцификации для последующего проспективного наблюдения и оценки их прогностической значимости.
Материал и методы. Оценка кальцификации брюшной аорты по методу Kauppila у 40 гемодиализных пациентов в двух диализных центрах Санкт-Петербурга, в отношении которых собраны подробные клинико-демографические и ретроспективные клинико-лабораторные данные за предшествующий год диализа.
Результаты. Распространенность сосудистой кальцификации составляет 75 % (> 1 балла), оценка тяжести кальцификации составила в среднем 6,8 ± 6,0 балла, выраженность кальцификации существенно увеличивалась в ряду уровней по позвонкам L1–L4; различные оценки кальцификации тесно были связаны с возрастом (прямо); неоднозначная связь выявлена с длительностью диализа (прямая – при исключении из анализа пациентов со стажем > 9 лет); множественный дискриминантный анализ в качестве значимых независимых факторов выявил для различных оценок кальцификации возраст, логарифм уровня паратгормона, наличие сердечно-сосудистой патологии в анамнезе.
Заключение. Пилотное исследование выявило высокую распространенность сосудистой кальцификации; избранные оценки кальцификации связаны с клинически и прогностически значимыми факторами и могут служить методом оценки кальцификации в проспективном изучении ее распространенности и прогрессирования в реальных условиях проведения диализного лечения в отечественной популяции пациентов.

Сложные взаимосвязи между сердечно-сосудистой, почечной и костной патологией осознаются нефрологическим сообществом все яснее, но остаются еще далекими от полного понимания. Сосудистая кальцификация представляет собой общую конечную точку в этих взаимовлияющих процессах. Кальцификация широко распространена среди пациентов с ХБП и ответственна за большую часть сердечно-сосудистой летальности в этой популяции. Поэтому в нефрологическом сообществе высок интерес к возможности обратить или хотя бы остановить ее развитие. Традиционно воспринимавшаяся как следствие отклонений в фосфорно-кальциевом обмене, сосудистая кальцификация в настоящее время рассматривается как активный динамический процесс в сосудистой стенке. Первичная его профилактика возможна путем предотвращения прогрессирования ХБП, коррекции артериальной гипертензии и дислипидемии, но в общей популяции распространенность этих нарушений во всем мире только растет. Среди пациентов с продвинутыми стадиями ХБП вторичная профилактика состоит в строгом контроле уровней кальциемии и фосфатемии, достижимом только в сочетании диеты, диализных технологий и фармакологических средств. Результаты воздействия каждого из этих подходов в отношении способности остановить кальцификацию разноречивы, и ни одно из вмешательств не продемонстрировало способности обратить ее вспять. Новые подходы предполагают своими целями вмешательство в медиаторные пути, связывающие костную и сосудистую патологию, но остаются пока на этапе экспериментальных и ранних клинических исследований [1].

Поиски направлены и в область оценки общей склонности к осаждению кристаллов фосфата кальция в сыворотке (как перенасыщенном этими ионами растворе, где равновесие сохраняется только за счет баланса ингибиторов и промоутеров осаждения кристаллов), например, на основе спонтанной трансформации сферических коллоидных наночастиц кальципротеина в удлиненные кристаллоидные, происходящей в сыворотке как фетуин-дефицитных мышей, так и гемодиализных пациентов [2].

В недавнем обзоре исследований, посвященных маркерам кальцификации, A. Bellasi и P. Raggi [3] делают следующий вывод: визуализирующие исследования скорее представляют кумулятивный результат длительной предшествовавшей экспозиции факторам риска, тогда как сывороточные биохимические маркеры оценивают риск кальцификации, которому подвержен данный пациент в момент исследования. Поэтому визуализирующие методы являются лучшими предикторами исхода и лучше позволяют избирать цели терапии или индивидуализировать лечение, хотя для решения этих задач должны применяться и серологические маркеры.

Риски кальцификации оценены в основном в исследованиях, использовавших шкалу кальцификации коронарных артерий по электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ) [4] – дорогостоящую и малодоступную методику (оценки проведены в рамках спонсируемых производителем клинических
исследований по изучению эффектов фосфат-связывающих препаратов) [5, 6]. В некоторых работах кальцификация брюшной аорты оценена по компьютерной томографии по шкале Агатстона [7] или по относительным индексам [8, 9, 24]. Лишь в некоторых исследованиях оценки проводились по прямым рентгеновским снимкам таза (кальцификация внутренних подвздошных и бедренных артерий) [10] – по методике, представленной в рекомендациях KDIGO 2009 г. и в Российских национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при ХБП [11, 12].

Методика оценки сосудистой кальцификации по боковому рентгеновскому снимку живота была разработана на материале Фремингемского исследования в подгруппе из 617 пациентов. Снимки выполняются для визуализации аорты на уровне 1–4-го поясничных позвонков (L1–L4); выраженность
кальцификации передней и задней стенки аорты оценивается (баллами 0–3) на уровне каждого из 4 позвонков, после чего баллы суммируются (результат варьируется от 0 до 24 баллов); кроме того, оценивается наличие или отсутствие (0–1 балл) кальцификации передней и задней стенки аорты на уровне каждого позвонка (суммарно – 0–8 баллов), а также наличие или отсутствие (0–1 балл) кальцификации аорты (передней или задней стенки) на уровне каждого позвонка (суммарно – 0–4
балла). Во Фремингемском исследовании исходная распространенность кальцификации составляла 37 % у мужчин и 27 % у женщин; за 25 лет наблюдения она увеличилась до 86 % (во всей группе). За период наблюдения доля пораженных кальцификацией сегментов аорты увеличилась у мужчин с 0,7
до 2,7, у женщин с 0,5 до 2,8 (из 4 возможных баллов), а общая тяжесть поражения возросла с 1,5 до 9,3 балла у мужчин и с 1,3 до 10,3 балла у женщин (из 24 возможных) [13]. В последующих публикациях авторы продемонстрировали прогностическую значимость этой оценки для сердечно-сосудистой морбидности и летальности [14].

Значимость для прогноза кальцификации аорты оценена в исследовании CORD, включившем 1076 превалентных пациентов из 47 европейских диализных центров. За 2 года наблюдения 234 пациента умерли и у 91 произошло сердечно-сосудистое событие. По сравн...

А.Ю. Земченков, Р.П. Герасимчук, Г.А. Земченков, В.Ю. Ряснянский