Оценка влияния острого повреждения почек на прогноз у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности в условиях клинической практики

Цель исследования. Выявить распространенность острого повреждения почек (ОПП) среди больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) и оценить его влияние на прогноз у пациента в клинической практике в условиях стационара. Материал и методы. Выборка больных, госпитализированных в стационар с явлениями ОДСН. Результаты. Распространенность ОПП в полученной выборке составила 23,1%. Среди больных с ОПП не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу и гемодинамическим показателям по сравнению с пациентами без ОПП. Среди пациентов с ОПП доля лиц с уровнем систолического артериального давления ниже 125 мм рт.ст. не превышала 1/3. При формировании ОПП риск сопутствующего острого повреждения печени увеличивался в 3 раза. Госпитальная летальность среди больных с ОПП оказалась в 7 раз выше, чем у пациентов без ОПП. Вывод. Полученные результаты оказались сопоставимы с данными сходных зарубежных исследований по частоте формирования ОПП у больных с ОДСН, тогда как госпитальная летальность оказалась в 2 раза выше. Среди больных с ОПП отмечалась высокая распространенность острого повреждения печени, что ухудшало прогноз у пациентов данной категории. Риск летального исхода при развитии ОПП у больных с ОДСН был обратно связан с уровнем диастолического артериального давления и находился в прямой зависимости от максимальных концентраций креатинина и аспартатаминотрансферазы. Лечение больных с ОДСН должно предусматривать возможности коррекции дисфункции почек и печени, а также применение препаратов, улучшающих прогноз у пациентов в ходе лечения в стационаре и в отдаленном периоде.

Развитие острого повреждения почек (ОПП), сопровождающееся снижением функции почки, является независимым фактором риска смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1, 2]. Прогноз у больного с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) при последующем формировании дисфункции почек (кардиоренального синдрома первого типа) ухудшается в 2—2,5 раза, а распространенность данного состояния может достигать 30—40% [3—5]. Венозный застой, который формируется при декомпенсации ХСН в системе почечных вен, вероятнее всего, является значимым гемодинамическим фактором ухудшения функции почки и других органов брюшной полости, тогда как терапия, направленная на коррекцию уровня центрального венозного давления, может предотвращать развитие кардиоренального синдрома [6]. В клинической практике для медикаментозной терапии ОДСН используются петлевые диуретики, нитраты и инотропные препараты в зависимости от уровня системного артериального давления (АД), которые, воздействуя на соответствующие звенья патогенеза при ОДСН, не оказывают влияния на отдаленный прогноз пациента после выписки из стационара [7]. В настоящее время в Российской Федерации эпидемиология кардиоренального синдрома в клинической практике у больных с ОДСН остается малоизученной. Оценка распространенности ОПП, исследование его влияния на прогноз у больного с ОДСН и выявление предикторов неблагоприятного исхода позволят улучшить стратегии диагностики сердечной недостаточности и лечения таких пациентов.

Цель работы: определить распространенность ОПП среди больных с ОДСН и оценить его влияние на прогноз у пациента в клинической практике в условиях стационара.

Материал и методы

В рамках исследования ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН [8] была создана выборка больных с ХСН, госпитализированных по поводу декомпенсации заболевания (необходимость проведения интенсивной терапии и внутривенного введения петлевых диуретиков) в один из стационаров Нижнего Новгорода. Выборка сформирована путем отбора историй болезни всех пациентов, госпитализированных за период с 1-го июля 2014 г. по 1-е июля 2015 г. Комитет экспертов осуществлял анализ каждого клинического случая с целью выявления признаков декомпенсации ХСН. В исследование отбирали пациентов, у которых отмечались клинические признаки ОДСН: усиление отечного синдрома, отека легких, формирование асцита или анасарки вне зависимости от этиологических причин ХСН, которым потребовалось внутривенное введение петлевых диуретиков в 1-е сутки. Пациенты поступали экстренно по направлению скорой медицинской помощи или из 10 поликлиник Нижнего Новгорода.

Общее число карт стационарного больного за год исследования составило 5374. В 852 (15,9%) картах были зафиксированы выраженные признаки декомпенсации ХСН. В данной выборке анализировались биометрические и клинические данные пациентов, диагноз при поступлении и выписке, проводимая в стационаре терапия, отмечались данные лабораторных и инструментальных исследований, фиксировался исход госпитализации.

За основу для критериев выявления ОПП у больных с ОДСН были взяты критерии ОПП, в рекомендациях KDIGO [9], которые были нами модифицированы с целью адаптации к возможностям ретроспективного исследования. Несмотря на то что в исходном тексте рекомендаций было указано, что признаком ОПП является повышение показателя креатинина в сыворотке ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или увеличение в ≥1,5 раза в течение 7 дней после оценки базового уровня, мы сочли уместным использовать равнозначное по модулю, но противоположное по знаку (уменьшение) изменение уровня креатинина в указанные сроки, что позволило нам диагностировать ОПП на момент поступления. Важным критерием, позволяющим констатировать различие ОПП и хронической почечной недостаточности, является объем диуреза в пересчете на массу тела, который в нашей работе не анализировался по причине отсутствия в историях болезни записей о массе тела пациента. Таким образом, основными критериями, согласно которым выставлялся диагноз ОПП в нашей работе, являлись следующие: в период пребывания больного в стационаре уровень креатинина в сыворотке изменялся (повышался/понижался) в 1,5 раза и более в течение 7 дней; в период пребывания больного в стационаре уровень креатинина в сыворотке изменялся (повышался/понижался) на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 ч; уровень креатинина в период пребывания больного в стационаре как минимум в одном из измерений оказался 353,6 мкмоль/л или выше; этот критерий в изученной нами выборке не встречался изолированно от других критериев и использовался нами как маркер тяжелого повреждения функции почек.

Поскольку критерии, выбранные в качестве диагностики повреждения почек, рассчитываются на основании динамики уровня креатинина, мы анализировали динамику маркеров повреждения почек не менее 2 раз в период пребывания больного в стационаре.

Так как нет единого мнения о риске повреждения печени при повышении уровня трансаминаз в крови, мы выбрали два критерия: 1) уровни аланинаминотрансфераз...

Поляков Д.С., Фомин И.В., Вайсберг А.Р., Валикулова Ф.Ю., Краием  Набил