Оценка влияния различных факторов на прогрессирование хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы: результаты долгосрочного когортного исследования

Представлены результаты долгосрочного когортного исследования, включившего 177 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА). Произведена оценка влияния медикаментозных и немедикаментозных факторов на темп прогрессирования нарушения вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ и БА в долгосрочной перспективе в условиях реальной практики. Использованы современные статистические методы − однофакторный и многофакторный анализ комплекса медикаментозных и немедикаментозных воздействий и вмешивающихся факторов. Согласно результатам исследования, применение ингаляционных глюкокортикостероидов, β2-адреноагонистов короткого и длительного действия, антихолинергических средств короткого действия, ацетилцистеина, антибиотиков не влияет на темп падения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) у пациентов с ХОБЛ и БА при длительном наблюдении. Использование системных глюкокортикостероидов, бромгексина, транквилизаторов и снотворных средств у пациентов с ХОБЛ и БА, а также применение ингибиторов АПФ у больных БА ассоциируется с ускорением темпа снижения ОФВ1. Применение статинов и антацидов у пациентов с ХОБЛ и БА, а также пентоксифиллина у больных ХОБЛ коррелирует с замедлением скорости снижения ОФВ1. Информация о факторах и воздействиях, способных замедлить или ускорить темп снижения функции легких у пациентов с ХОБЛ и БА может быть использована в клинической практике для оптимизации лечения больных ХОБЛ и БА с сопутствующей патологией, а также объективизации оценки состояния пациентов.

Результаты исследования различных факторов, влияющих на темп снижения функции легких при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА), противоречивы [1−3]. Воздействие табачного дыма на формирование стойких нарушений вентиляционной функции легких при ХОБЛ не вызывает сомнений [3]. Однако влияние других факторов на указанную функцию при ХОБЛ оценивается неоднозначно [4, 5].

Согласно результатам ряда исследований, отрицательное влияние на скорость снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) у пациентов с БА имеют пожилой возраст, продолжительность курения, длительность заболевания более 10 лет [2]. Однако, по данным других авторов, эти факторы на темп снижения вентиляционной функции легких при БА не влияют [1].

В ряде рандомизированных клинических исследований показано замедление прогрессирования нарушения функции легких, а иногда даже ее улучшение у больных ХОБЛ при применении тиотропия бромида и комбинации длительно действующих β2-адреноагонистов с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) [6]. Однако, по результатам других исследований, применение такой терапии не влияет или слабо влияет на темп падения ОФВ1 при ХОБЛ в долгосрочной перспективе [7, 8]. По данным W.R. Douma и соавт. (2002), K.F. Chung и соавт. (2009), при БА использование ИГКС приводит к увеличению ОФВ1, которое может сохраняться до 5 лет, но не у всех пациентов [9, 10].

Большая социальная и экономическая значимость проблемы, неуклонная тенденция к росту заболеваемости ХОБЛ и БА, а также необходимость выявления факторов, способных влиять на прогрессирование этих заболеваний, позволяют считать предлагаемое исследование целесообразным и актуальным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

По электронной базе данных многопрофильного клинического госпиталя были отобраны пациенты с диагнозом ХОБЛ или БА, проходившие лечение с 01.01.1993 г. по 31.12.2004 г. Проведена ретроспективная ревизия диагнозов. Все диагнозы соответствовали международным критериям ХОБЛ и БА, действующим на момент проведения исследования, − GOLD (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, 2008) и GINA (Global Initiative For Asthma, 2007) соответственно [11, 12]. Пациенты с другими респираторными и внелегочными заболеваниями, способными повлиять на показатели спирометрии, в исследование не включались.

В исследовании участвовали 177 пациентов: 89 − с ХОБЛ и 88 − с БА. Средний возраст пациентов с ХОБЛ составлял 58,1±14,6 года, с БА − 47,9±11 лет. Среди пациентов с ХОБЛ 75,3% составляли мужчины, 24,7% − женщины, среди больных БА − 60,2 и 39,8% соответственно. Средняя длительность наблюдения составила 7,8±3 года (min – 3 года, max – 16 лет). Мощность исследования (средняя длительность наблюдения × количество пациентов) составила 1380,6 человеко-лет.

В качестве конечной точки рассматривалась скорость снижения ОФВ1 – показатель, принятый в большинстве крупных международных исследований для оценки прогрессирования ХОБЛ и БА. Темп изменения ОФВ1 был рассчитан на основании всех зарегистрированных у пациента измерений функции внешнего дыхания (ФВД) за время наблюдения.

Работа выполнена в соответствии с международными рекомендациями по организации эпидемиологических исследований STROBE [13, 14], согласно которым при обработке данных используются статистические методы: однофакторный (ОА) и многофакторный (МА) анализ. ОА – это оценка связи с изучаемой конечной точкой каждого фактора по отдельности, МА – оценка связи с изучаемой конечной точкой всей совокупности факторов одновременно. Согласно требованиям STROBE, на первом и втором этапах исследования с помощью методов ОА и МА отбирались значимые вмешивающиеся факторы (ВФ), т.е. факторы, не являющиеся прямыми воздействиями, но способные, по мнению исследователя, повлиять на изучаемый исход.

Всего проанализировано 115 потенциальных ВФ: 80 факторов, таких как пол, антропомет­рические характеристики, клинические проявления, факторы риска и особенности течения основного заболевания, аллергологический статус, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, и 35 сопутствующих нозологий.

Окончательные результаты получены в ходе третьего этапа − МА влияния лечебных воздействий на скорость снижения ОФВ1 с учетом значимых ВФ, отобранных на первом и втором этапах. Оценивалось влияние 29 групп препаратов и 2 немедикаментозных воздействий – аутотрансфузии ультрафиолетового облученной крови (АУФОК) и плазмафереза.

При анализе влияния каждой из групп препаратов на темп прогрессирования нарушения легочной функции у пациентов с ХОБЛ и БА использовался предложенный нами показатель – средняя относительная доза (СОД), представляющий собой отношение дозы, в которой принимался препарат, и максимально допустимой дозы для данного средства (по данны...

К.И. Теблоев, К.А. Фомина, Е.В. Жиляев, А.А. Спасский