Оценка влияния различных схем гормональной терапии на уровень тестостерона и качество жизни больных местнораспространенным и генерализованным раком предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) является второй по частоте после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смерти мужчин западных стран. В Российской Федерации в 2009 г. было зарегистрировано 23 845 случаев впервые выявленного РПЖ, что составило 5 % от числа всех злокачественных опухолей у мужчин. У 53,4 % больных имелась III или IV стадия РПЖ. С сентября 2010 по май 2011 г. (9 месяцев) на базе онкологического клинического диспансера № 1 и отделения урологии МНИОИ им П.А. Герцена было проведено наблюдение и лечение 42 больных местнораспространенным и генерализованным РПЖ. Использовалось несколько схем гормональной терапии, включая хирургическую кастрацию и различные режимы введения агониста лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона лейпрорелина ацетата (Элигард) с использованием системы Атригель. Подчеркиваются преимущества прерывистой ГТ у больных РПЖ

В настоящее время все большую актуальность в онкологии приобретает проблема выбора метода лечения рака предстательной железы (РПЖ). Это заболевание является второй по частоте после сердечнососудистых заболеваний причиной смерти мужчин западных стран. По данным статистических исследований, в 2009 г. в США было выявлено более 192 тыс. новых случаев заболевания и более 27 тыс. мужчин с РПЖ умерли. В Российской Федерации в 2009 г. было зарегистрировано 23 845 случаев впервые выявленного РПЖ (5 % всех злокачественных опухолей у мужчин), причем у 53,4 % больных была III или IV стадия злокачественного процесса. Быстрый рост заболеваемости РПЖ наблюдается и в странах Европы, где ежегодно регистрируется более 180 тыс. новых случаев заболевания. Всего в мире ежегодно выявляется более полумиллиона новых случаев РПЖ (9,2 % в структуре мужской онкопатологии).

Онкоурологи используют все доступные современные средства для ранней диагностики РПЖ, но, к сожалению, выявляемость локализованного РПЖ пока еще не находится на должном уровне и многие больные обращаются на стадиях, когда хирургическое лечение не дает положительных результатов или может ухудшить качество жизни в связи с объемом оперативного вмешательства.

Основным методом лечения РПЖ на ранних стадиях является радикальная операция либо дистанционная лучевая терапия (ЛТ) как альтернативный метод, однако остается большая группа больных (в нашей стране более 12 тыс. каждый год), которых невозможно полностью излечить только удалением опухоли или использованием лучевой терапии, поскольку процесс уже вышел за пределы ПЖ и/или сформировались отдаленные метастазы. В случае отказа больных или невозможности использования радикальных методов лечения РПЖ применяется гормональная терапия (ГТ) в постоянном или прерывистом режиме. Также ГТ является вспомогательным методом, используемым перед проведением дистанционной ЛТ в неоадъювантном режиме и после ЛТ, назначаемой адьювантно. В многоцентровых клинических исследованиях (RTOG и др.) показано, что двух- или трехмесячная неоадъювантная ГТ в режиме медикаментозной кастрации с использованием агониста лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) в группе больных с высокодифференцированным РПЖ (показатель Глисона менее 6) ведет к повышению безрецидивной выживаемости. В РФ целесообразно проведение неоадьювантной ГТ с целью уменьшения размеров ПЖ, что позволяет существенно уменьшать поля облучения, а значит, снижать критические дозы ЛТ на органы мишени (прямая кишка, мочевой пузырь) и тем самым уменьшать вероятность развития лучевых осложнений. Актуальность метода обусловлена тем, что не во всех лечебных учреждениях имеются условия для проведения конформной ЛТ, что повышает риск развития лучевых реакций и повреждений. В исследованиях RTOG 8531 и EORTC 22863 показано, что также оправданна ГТ (с применением агонистов ЛГРГ) в адьювантном режиме после ЛТ, существенно повышающая общую и безрецидивную выживаемость среди больных с высоким риском рецидива.

Ключевой особенностью гормонозависимого РПЖ является его ответная реакция на снижение уровня тестостерона сыворотки крови, выражающаяся в уменьшении объема опухолевых клеток и снижении уровня сывороточного простат-специфического антигена (ПСА), а также в относительно медленном росте опухоли, что в ряде случаев позволяет мужчинам жить довольно долго без каких-либо осложнений. Однако в опухолевой массе присутствуют также клетки, не чувствительные к гормональному воздействию. Это небольшой клон клеток (около 214 тыс.), который в процессе длительного лечения может увеличиваться и начинает преобладать над гормонозависимыми клетками. Данные сведения получены в экспериментальных исследованиях (K. Akakura и соавт.) – в андрогензависимых клеточных моделях (опухоль Shionogi крыс), в которых супрессия андрогенов ведет к 20-кратному увеличению популяции стволовых клеток и 500-кратному росту субпопуляции андроген-независимых опухолевых клеток. Андрогенная супрессия, кроме того, ведет к потере способности опухолевых клеток к апоптозу. В целом гормон-зависимые клетки имеют высокий потенциал роста и могут сдерживать развитие пула гормон-независимых клеток.

Предпосылкой к нашему исследованию послужили многие нерешенные проблемы, касающиеся назначения ГТ или ЛТ после радикальной операции, в т. ч. времени назначения ГТ, взаимосвязи уровня тестостерона с результатами лечения РПЖ, некоторых нежелательных эффектов, связанных с применением агонистов ЛГРГ.

В связи с широким применением ГТ за последние 20 лет увеличилось число больных РПЖ с вторичной гормональной резистентностью, что в конечном итоге приводит к неконтролируемому росту опухоли и уровня ПСА, метастазированию и прогресси...

Соков Д.Г., Русаков И.Г.