Одиночные камни нижней чашечки почки: как лечить?

Введение. Выбор метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки является одним из актуальных вопросов современной урологии. Целью настоящего исследования стало ретроспективное и проспективное изучение клинической эффективности и безопасности трех современных малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни: перкутанной (ПНЛ) и трансуретральной (ТНЛ) нефролитотрипсии, а также дистанционной литотрипсии (ДЛТ), у пациентов с наличием одиночных камней чашечки нижнего сегмента размером от 10 до 15 мм.
Материалы и методы. В исследование включены 136 пациентов с симптоматическими камнями нижних чашечек, которые с ноября 2010 г. по настоящее время были подвергнуты оперативному лечению путем ДЛТ, ПНЛ и ТНЛ. Критерии включения в исследование: наличие одиночного камня нижней чашечки почки размером от 10 до 15 мм, выполнение классической (стандартной) ПНЛ в положении на животе (размер пункционного доступа – 28–30 Fr), проведение контрольного обследования спустя 3 мес после операции. Сорока шести пациентам была выполнена ДЛТ, 49 – ПНЛ и 41 – ТНЛ. Послеоперационный контроль произведен через 3 мес и включил обзорную рентгенографию, ультразвуковое исследование и неконтрастную компьютерную томографию. В качестве критерия эффективности выполненного оперативного вмешательства использован показатель SFR (stone free rate – «частота отсутствия камней»), где за верхний предел возможного наличия фрагментов принимался их размер, равный 3 мм. Дополнительно исследовались частота выполнения повторных вмешательств, наличие осложнений, а также субъективная оценка пациентами удовлетворенности (шкала от 0 до 10) своим лечением с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Результаты. Анализ эффективности трех альтернативных методов лечения камней чашечки нижнего сегмента размером 10–15 мм для группы больных, к которым все три метода были применимы, показал, что ПНЛ ненамного эффективнее ТНЛ (SFR – 95,9 и 85,4% соответственно), но оба метода достоверно эффективнее дистанционной каликолитотрипсии (SFR – 69,5%). В группе больных, подвергнутых ТНЛ, 29,3% потребовалось выполнение повторных вмешательств (ТНЛ или ДЛТ), в группе больных, перенесших ДЛТ, в 45,6% случаев понадобилось выполнение повторных сеансов ДЛТ. Выполнение ПНЛ позволило всех пациентов избавить от камня за один этап. Среди послеоперационных осложнений воспалительные превалировали в группе пациентов, перенесших ТНЛ (26,8%). Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, было зафиксировано только после ПНЛ (14,3%). Обструктивные осложнения были зафиксированы во всех исследуемых группах. При этом внутреннее стентирование чаще всего выполнялось после ДЛТ (10,9%), пункционная нефростомия – после ТНЛ (7,3%). Статистически достоверно более высокое качество жизни по данным ВАШ было отмечено при проведении ДЛТ (7,9) и ПНЛ (7,0) по сравнению с ТНЛ (4,8).
Заключение. Все три современных метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки размером от 10 до 15 мм (ПНЛ, ТНЛ и ДЛТ) достаточно эффективны. Их отдельное или совместное использование позволяет безопасно избавлять от камней большинство пациентов.

Актуальность. Выбор метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки является одним из актуальных вопросов современной урологии [1–12]. Вариабельность клинической картины, с одной стороны, наличие по меньшей мере трех альтернативных малоинвазивных методов лечения подобных камней, с другой, а также определенные сложности контроля эффективности проводимой терапии (к сожалению, нет возможности контролировать всех пациентов с помощью компьютерной томографии – КТ) делают выбор метода лечения камней данной локализации нередко интуитивным, основанным на предпочтениях пациента и уролога, несмотря на наличие рекомендаций Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) [1, 2].

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) считается самым малоинвазивным методом лечения камней почек, однако неблагоприятные анатомические условия в нижней чашечке снижают ее эффективность. Тем не менее, согласно рекомендациям ЕАУ, ДЛТ является методом выбора при камнях нижних чашечек размером менее 10 мм. Также ДЛТ нередко используется в качестве вспомогательного метода лечения после перкутанной или трансуретральной каликолитотрипсии [3].

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) характеризуется высокой эффективностью, имеет хорошо изученный профиль геморрагических и воспалительных осложнений, что делает ее методом выбора при лечении крупных (более 20 мм) камней, в том числе локализованных в нижнем сегменте почки. Разработка и внедрение в клиническую практику различных вариантов малоинвазивной ПНЛ (мини-ПНЛ, ультрамини-ПНЛ, микро-ПНЛ) позволили снизить частоту осложнений, однако накопленного опыта и сроков использования еще недостаточно для проведения ретроспективной оценки ее эффективности [4].

Трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛ) является еще одним альтернативным методом лечения камней данной локализации. Ретроградная нефролитотрипсия наиболее эффективна при небольших нижнечашечковых камнях размером до 15 мм – далее эффективность метода снижается и увеличивается количество повторных операций или последующих сеансов ДЛТ [2, 4–9].

Лапароскопические (ретроперитонеоскопические) и открытые вмешательства при локализации камней в нижних чашечках почки используются крайне редко – только при необходимости либо резекции нижнего сегмента почки, либо нефрэктомии, и не являются на сегодняшний день референсным методом для обсуждения их эффективности [1].

В современных рекомендациях ЕАУ по лечению нефролитиаза нижнечашечковым камням размером от 10 до 20 мм уделено особое внимание. Выбор метода зависит от анатомических особенностей почки и состава камня. Если нет острого чашечно-лоханочного угла, длина шейки чашечки не превышает 10 мм, а ее ширина больше 5 мм и камень не является резистентным к ДЛТ (т.е. это не вевеллит, не брушит и не цистин), то методом лечения первой линии считается ДЛТ. В противном случае ЕАУ рекомендует применять либо перкутанную, либо трансуретральную эндохирургию [1]. Сразу же встает вопрос: какую же? И на чем должен основываться выбор? Как в обычном стационаре до операции узнать химический состав камня? В тех же рекомендациях в качестве верхней границы размера камня, при которой необходимо выполнять только контактную литотрипсию, указывается как 15, так и 20 мм, что делает данный раздел рекомендаций неоднозначным [1, 5]. Исходя из почти 30-летнего опыта клиники и собственного опыта выполнения операций по всем трем методикам, считаем обоснованным заявить, что, например, трансуретральная фиброкаликолитотрипсия или ДЛТ при слаборентгенопозитивном камне (обычно легко поддается разрушению) нижней чашечки размером 10–15 мм – это совсем не то же, что подобная операция при сильно рентгенопозитивном камне (обычно плохо дробится) той же локализации диаметром 20 мм. С нашей точки зрения, по аналогии с ДЛТ для выбора перкутанной или трансуретральной каликолитотрипсии при нижнечашечковых камнях необходимо учитывать и строение чашечно-лоханочной системы, и чашечно-лоханочный угол, и наличие или отсутствие эктазии, и еще очень много факторов, которые сложно объективно учесть (оборудование, опыт и др.) [11].

Таким образом, имеется достаточное количество объективных причин, затрудняющих на основании рекомендаций ЕАУ выбор метода лечения при камнях нижних чашечек почки размером от 10 до 20 мм. В связи с чем мы решили провести анализ эффективности и безопасности трех современных методов лечения – перкутанной и трансуретральной каликолитотрипсии, литоэкстракции, а также дистанционной каликолитотрипсии – пациентов с одиночными камнями нижней чашечки размером от 10 до 15 мм, принимая во внимание тот факт, что в реальной клинической практике при прочих равных условиях подобные размеры камня нижней чашечки позволяют применять все три альтернативных метода лечения.

Наибольшие трудности при выполнении подобного рода исследований связаны с подбором однородной группы пациентов для проведения статистического анализа полученных резу...

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. Андронов, С.В. Дутов, Р.А. Тахаев, З.И. Кильчуков, С.А. Москаленко