Одноэтапная ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Цель. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты одноэтапного выполнения ангиопластики ствола и инфаркт-связанных ветвей левой коронарной артерии (СтЛКА) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ST ОКС). Методы. В исследование включен 81 больной с ST ОКС, которым выполнено одноэтапное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием ствола ЛКА и инфаркт-связанных передней нисходящей (ПНА) или огибающей артерий (ОА). У 53 больных (65,4%) инфаркт-связанной артерией являлась ПНА, у 28 (34,6%) – ОА. Поражение в терминальном отделе СтЛКА было у 45 больных (55,6%). Результаты. Всем больным имплантированы стенты с лекарственным покрытием, у 66 больных (81,4%) ЧКВ выполнено радиальным доступом, у 38 (46,9%) – с применением внутриаортальной баллонной контрпульсации, 19 больным (23,4%) выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Интраоперационная летальность составила 2,5% (2 больных с кардиогенным шоком с инфаркт-связанной ПНА). Во всех остальных случаях достигнут непосредственный положительный ангиографический результат. В госпитальном периоде умерло еще 2 больных. Таким образом, общая госпитальная смертность составила 4,9%. У 27 больных (33,3%) сохранялись симптомы стенокардии, связанные с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий, что потребовало второго этапа эндоваскулярного лечения. Срок наблюдения составил 32–39 мес. За этот период по разным причинам умерло 7 (8,6%) больных. Повторная реваскуляризация целевых сегментов была выполнена у 10 (12,3%) больных. Из них ЧКВ СтЛКА проведено 3 больным. ЧКВ, связанное с ухудшением состояния других отделов коронарного русла, проведено 11 (13,5%) больным. Выживаемость без неблагоприятных событий составила 60,7%. Выводы. Полученные результаты позволяют предположить, что одноэтапное проведение ангиопластики ствола ЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА является эффективным и безопасным методом лечения ST ОКС, но необходимы дальнейшие исследования с более длительным сроком наблюдения.

Атеросклеротическое поражение ствола левой коро­нарной артерии (СтЛКА) — прогностически один из наиболее тяжелых вариантов ишемической болез­ни сердца (ИБС). Достигая степени гемодинамической значимости, сужение СтЛКА резко повышает риск неблагоприятного исхода. Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 г. [1] и до настоящего вре­мени тактика лечения больных со стенозом СтЛКА остается предметом дискуссий.

До 2009 г. выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозе СтЛКА входило в класс III рекомендаций, т. е. большинству боль­ных с поражением СтЛКА выполнялась операция коронарного шунтирования (КШ). В 2009 г. в реко­мендациях ACC/AHA по ведению острого коро­нарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и рекомендациях ACC/AHA по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В [2]. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендаци­ях по реваскуляризации — ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B [3]. Основное ограничение для проведения ЧКВ СтЛКА связано со случаями многососудистого поражения коронар­ного русла.

У больных с ОКС наличие гемодинамически зна­чимого стеноза СтЛКА значительно усложняет про­ведение эндоваскулярного вмешательства и ухудшает прогноз. Самостоятельных исследований по анализу успешности ЧКВ при ОКС при поражении СтЛКА не проводилось. Однако практически во всех работах, посвященных этой теме, у некоторых больных был ОКС.

Целесообразность экстренного проведения ЧКВ при СтЛКА у больных с ОКСпST, когда инфаркт-свя- занной артерией является именно СтЛКА, оправдана. Однако в тех в случаях ОКС, когда инфаркт-связанной артерией является передняя нисходящая арте­рия (ПНА) или огибающая артерия (ОА) и имеется сопутствующее гемодинамически значимое пораже­ние СтЛКА, необходимость и сроки выполнения ангиопластики СтЛКА остаются неясными.

В рекомендациях по лечению ОКСпST предпочте­ние отдается ангиопластике только инфаркт-связан- ной артерии без вмешательств на других сегментах коронарного русла [3]. Однако возможное поврежде­ние атеросклеротической бляшки в СтЛКА во время ангиопластики ПНА или ОА, снижение скорости коронарного кровотока из-за стеноза СтЛКА, рас­положение бляшки в терминальном отделе СтЛКА с переходом на ПНА или ОА могут значительно осложнить вмешательство и ухудшить дальнейшее течение заболевания. В связи с этим возникает необ­ходимость в проведении одноэтапной ангиопласти­ки ствола ЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА. По данным последних исследований, эндоваскулярное вмешательство при однососудистом поражении и сопутствующем стенозе устья или среднего отде­ла ствола ЛКА является адекватной альтернативой хирургическому методу лечения [3]. Следовательно, при обнаружении подобного рода поражений ревас- куляризацию можно провести в один этап.

Целью настоящего исследования была оценка непос­редственных и отдаленных результатов одноэтапного выполнения ангиопластики СтЛКА и инфаркт-связанных ПНА или ОА у больных с ОКСпST.

Материал и методы

Из 253 пациентов, перенесших ЧКВ СтЛКА, в иссле­дование включены больные (n=81) с ОКСпST, кото­рым в лаборатории рентгеноэндоваскулярных мето­дов диагностики и лечения ИКК им. А.Л. Мясникова за период 2007—2011 гг. была выполнена одноэтап­ная транслюминальная коронарная ангиопластика (ТКА) со стентированием СтЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА (рис. 1).

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства; ОКС - острый коронарный синдром; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; СтЛКА - ствол левой коронарной артерии.

Диагностические критерии ОКСпST: типичный боле­вой приступ длительностью не менее 20 мин, подъем сегмента ST более 1 мм в двух последовательных отве­дениях в электрокардиограмме. В дальнейшем диагноз подтверждался динамикой маркеров повреждения мио­карда (тропонин, фракция МБ креатинфосфокиназы). Краткая характеристика этой группы больных пред­ставлена в табл. 1.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных

Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ОКС — острый коронарный синдром; ПНА — правая нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование.

Все пациенты перед ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогрела 600 мг, б...

Меркулов Е.В., Самко А.Н., Миронов В.М., Певзнер Д.В., Шрейдер Е.В., Руда М.Я.