Кардиология №12 / 2011

Одноэтапная ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

1 декабря 2011

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а

Цель. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты одноэтапного выполнения ангиопластики ствола и инфаркт-связанных ветвей левой коронарной артерии (СтЛКА) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ST ОКС). Методы. В исследование включен 81 больной с ST ОКС, которым выполнено одноэтапное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием ствола ЛКА и инфаркт-связанных передней нисходящей (ПНА) или огибающей артерий (ОА). У 53 больных (65,4%) инфаркт-связанной артерией являлась ПНА, у 28 (34,6%) – ОА. Поражение в терминальном отделе СтЛКА было у 45 больных (55,6%). Результаты. Всем больным имплантированы стенты с лекарственным покрытием, у 66 больных (81,4%) ЧКВ выполнено радиальным доступом, у 38 (46,9%) – с применением внутриаортальной баллонной контрпульсации, 19 больным (23,4%) выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Интраоперационная летальность составила 2,5% (2 больных с кардиогенным шоком с инфаркт-связанной ПНА). Во всех остальных случаях достигнут непосредственный положительный ангиографический результат. В госпитальном периоде умерло еще 2 больных. Таким образом, общая госпитальная смертность составила 4,9%. У 27 больных (33,3%) сохранялись симптомы стенокардии, связанные с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий, что потребовало второго этапа эндоваскулярного лечения. Срок наблюдения составил 32–39 мес. За этот период по разным причинам умерло 7 (8,6%) больных. Повторная реваскуляризация целевых сегментов была выполнена у 10 (12,3%) больных. Из них ЧКВ СтЛКА проведено 3 больным. ЧКВ, связанное с ухудшением состояния других отделов коронарного русла, проведено 11 (13,5%) больным. Выживаемость без неблагоприятных событий составила 60,7%. Выводы. Полученные результаты позволяют предположить, что одноэтапное проведение ангиопластики ствола ЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА является эффективным и безопасным методом лечения ST ОКС, но необходимы дальнейшие исследования с более длительным сроком наблюдения.

Атеросклеротическое поражение ствола левой коро­нарной артерии (СтЛКА) — прогностически один из наиболее тяжелых вариантов ишемической болез­ни сердца (ИБС). Достигая степени гемодинамической значимости, сужение СтЛКА резко повышает риск неблагоприятного исхода. Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 г. [1] и до настоящего вре­мени тактика лечения больных со стенозом СтЛКА остается предметом дискуссий.

До 2009 г. выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозе СтЛКА входило в класс III рекомендаций, т. е. большинству боль­ных с поражением СтЛКА выполнялась операция коронарного шунтирования (КШ). В 2009 г. в реко­мендациях ACC/AHA по ведению острого коро­нарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и рекомендациях ACC/AHA по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В [2]. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендаци­ях по реваскуляризации — ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B [3]. Основное ограничение для проведения ЧКВ СтЛКА связано со случаями многососудистого поражения коронар­ного русла.

У больных с ОКС наличие гемодинамически зна­чимого стеноза СтЛКА значительно усложняет про­ведение эндоваскулярного вмешательства и ухудшает прогноз. Самостоятельных исследований по анализу успешности ЧКВ при ОКС при поражении СтЛКА не проводилось. Однако практически во всех работах, посвященных этой теме, у некоторых больных был ОКС.

Целесообразность экстренного проведения ЧКВ при СтЛКА у больных с ОКСпST, когда инфаркт-свя- занной артерией является именно СтЛКА, оправдана. Однако в тех в случаях ОКС, когда инфаркт-связанной артерией является передняя нисходящая арте­рия (ПНА) или огибающая артерия (ОА) и имеется сопутствующее гемодинамически значимое пораже­ние СтЛКА, необходимость и сроки выполнения ангиопластики СтЛКА остаются неясными.

В рекомендациях по лечению ОКСпST предпочте­ние отдается ангиопластике только инфаркт-связан- ной артерии без вмешательств на других сегментах коронарного русла [3]. Однако возможное поврежде­ние атеросклеротической бляшки в СтЛКА во время ангиопластики ПНА или ОА, снижение скорости коронарного кровотока из-за стеноза СтЛКА, рас­положение бляшки в терминальном отделе СтЛКА с переходом на ПНА или ОА могут значительно осложнить вмешательство и ухудшить дальнейшее течение заболевания. В связи с этим возникает необ­ходимость в проведении одноэтапной ангиопласти­ки ствола ЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА. По данным последних исследований, эндоваскулярное вмешательство при однососудистом поражении и сопутствующем стенозе устья или среднего отде­ла ствола ЛКА является адекватной альтернативой хирургическому методу лечения [3]. Следовательно, при обнаружении подобного рода поражений ревас- куляризацию можно провести в один этап.

Целью настоящего исследования была оценка непос­редственных и отдаленных результатов одноэтапного выполнения ангиопластики СтЛКА и инфаркт-связанных ПНА или ОА у больных с ОКСпST.

Материал и методы

Из 253 пациентов, перенесших ЧКВ СтЛКА, в иссле­дование включены больные (n=81) с ОКСпST, кото­рым в лаборатории рентгеноэндоваскулярных мето­дов диагностики и лечения ИКК им. А.Л. Мясникова за период 2007—2011 гг. была выполнена одноэтап­ная транслюминальная коронарная ангиопластика (ТКА) со стентированием СтЛКА и инфаркт-связанной ПНА или ОА (рис. 1).

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства; ОКС - острый коронарный синдром; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; СтЛКА - ствол левой коронарной артерии.

Диагностические критерии ОКСпST: типичный боле­вой приступ длительностью не менее 20 мин, подъем сегмента ST более 1 мм в двух последовательных отве­дениях в электрокардиограмме. В дальнейшем диагноз подтверждался динамикой маркеров повреждения мио­карда (тропонин, фракция МБ креатинфосфокиназы). Краткая характеристика этой группы больных пред­ставлена в табл. 1.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных

Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ОКС — острый коронарный синдром; ПНА — правая нисходящая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование.

Все пациенты перед ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогрела 600 мг, б...

Меркулов Е.В., Самко А.Н., Миронов В.М., Певзнер Д.В., Шрейдер Е.В., Руда М.Я.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.