Однократное профилактическое консультирование в стационаре не улучшает прогноз пациентов после чрескожных коронарных вмешательств

Цель исследования «Инвазивные Методики Лечения Атеросклероза: эффективность вторичного ПРОФилактического вмешательства» (ИМЛА-ПРОФ) — оценка отдаленной эффективности однократного профилактического консультирования пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях стационарного лечения по поводу чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Материал и методы. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование были включены 160 пациентов с ИБС, перенесших ЧКВ, в возрасте от 38 до 87 лет (средний возраст 59,43±8,94 года, 81,9% мужчины). Включенные в исследование пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 на 2 группы — основную (n=80) и контрольную (n=80). Пациенты обеих групп получали стационарное лечение и стандартные рекомендации врачей стационара. В дополнение к ним пациентам основной группы проводились профилактические образовательные мероприятия. После выписки из стационара пациентов обеих групп наблюдали в течение 12 мес. Результаты. Проведенное исследование показало, что однократное профилактическое консультирование, проведенное у больных ИБС на этапе стационарного лечения по поводу планового или экстренного ЧКВ, не обеспечивает устойчивой положительной динамики основных факторов риска и не влияет на смертность и комбинированные конечные точки. Отмечается лишь небольшая положительная динамика отдельных показателей, например, достоверно меньшее потребление насыщенных жиров, некоторое повышение приверженности к лечению, в частности, приему ацетилсалициловой кислоты. Заключение. Необходимы дальнейшие исследования с целью установления наиболее эффективных моделей проведения профилактических вмешательств у больных ИБС, которые могут начинаться в стационаре, но должны продолжаться в амбулаторном или дистанционном форматах.

Согласно современным клиническим рекомендациям, все мероприятия по ведению пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) преследуют две основные цели: 1) улучшение клинического состояния и качества жизни пациентов; 2) снижение смертности и профилактика сердечно-сосудистых катастроф. Достижение этих целей не только обеспечивается качеством оказываемой пациентам медицинской помощи, но и в значительной степени зависит от самих пациентов, их понимания и отношения к своему заболеванию, приверженности к выполнению рекомендаций врачей, готовности к изменению образа жизни в связи с болезнью. Рекомендации всех крупных медицинских профессиональных сообществ сходятся в том, что для формирования у пациентов адекватного отношения к заболеванию и его лечению требуется целенаправленное обучение больных. В руководстве Европейского общества кардиологов по ведению пациентов со стабильной стенокардией рекомендации о предоставлении пациентам информации об их заболевании, факторах риска (ФР) и стратегиях лечения присвоен наивысший I класс (уровень доказательности С) [1]. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации/Американской коллегии кардиологов (AHA/ACC) еще в 90-х годах прошлого века обучение было включено в популярный мнемонический алгоритм, помогающий врачу не упустить ни один из наиболее важных аспектов помощи пациенту со стабильной стенокардией: в схеме «ABCDE» обучению (education) соответствует буква E [2]. В более новом документе AHA/ACC [3] по обсуждаемой теме обучению пациентов посвящен целый раздел, при этом I класс присвоен рекомендациям по предоставлению пациентам информации о важности приема назначенных препаратов, доступному для пациента объяснению стратегий медикаментозного лечения и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, совместному обсуждению всех возможных подходов к лечению, предоставлению информации по адекватному двигательному режиму, обучению навыкам мониторинга своего состояния, информированию о клинических признаках возможных осложнений и правильных действиях при их появлении, а также предоставлению информации по основным элементам образа жизни, которые оказывают влияние на прогноз, — поддержанию должной массы тела и окружности талии, контролю уровня липидов и артериального давления (АД), необходимости отказа от курения и избегания пассивного курения, а также всем необходимым поведенческим изменениям, в которых нуждаются пациенты с сахарным диабетом (СД). При этом IIa класс имеют рекомендации по здоровому питанию и обучению пациентов распознаванию симптомов стресса и депрессии. Уровень доказательности для этих рекомендаций колеблется от С (например, консультирование по поведенческим ФР) до В (например, обсуждение возможных стратегий лечения и консультирование по вопросам питания).

Существенное внимание вопросам профилактического консультирования у больных ИБС уделено и в Российских национальных рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4].

Учитывая изложенное, целесообразно использовать любые возможности для информирования и обучения пациентов с ИБС, и один из наиболее удобных случаев для этого — госпитализация, в том числе по поводу реваскуляризации миокарда с помощью чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Во время госпитализации пациенты и врачи физически находятся в одном и том же месте, при этом пациенты располагают достаточным временем, особенно во второй половине дня. Кроме того, сама госпитализация с целью реваскуляризации миокарда воспринимается большинством больных как некий жизненный рубеж и весомый повод пересмотреть жизненные ориентиры. Так, на примере приверженности к приему статинов мы знаем, что назначение препаратов этого класса пациентам, перенесшим ЧКВ, в период их нахождения в стационаре почти в 3 раза повышает вероятность приема статинов на отдаленном этапе по сравнению с теми пациентами, которым гиполипидемическая терапия была рекомендована после выписки [5].

В то же время существуют и контраргументы. Так, в сфере обучения пациентов с СД (а в этой популяции пациентов накоплен колоссальный опыт образовательных вмешательств) в течение многих лет идет дискуссия о целесообразности обучения пациентов с СД в стационаре. Противники консультирования предъявляют такие рациональные аргументы, как плохое восприятие и запоминание информации при плохом самочувствии пациентов, недостаточная преподавательская квалификация больничного персонала по сравнению с сотрудниками специальных образовательных центров и служб, краткосрочность образовательных вмешательств в стационарных условиях и неэффективность внутрибольничного консультирования с экономической точки зрения [6]. Более того, даже Американская диабетологическая ассоциация (ADA) считает, что цели, стоящие перед внутрибольничным обучением, должны ограничиваться оценкой актуальных образовательных потребностей пациентов, началом обучения пациентов с впервые ...

Погосова Н.В., Соколова О.Ю., Аушева А.К., Карпова А.В., Юферева Ю.М., Салбиева А.О., Юсубова А.И., Исакова С.С., Иосифян М.А., Выгодин В.А.