Кардиология №9 / 2014
Oдномоментные хирургические вмешательства на коронарном и каротидном бассейнах в лечении мультифокального атеросклероза
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского, Москва119991 Москва, Абрикосовский пер., д.2
Одной из самых тяжелых форм мультифокального атеросклероза, сопровождающейся частыми инфарктами и инсультами, является сочетанное поражение коронарного и каротидного бассейнов. До настоящего время нет качественных рандомизированных исследований, позволяющих выработать единый оптимальный подход к лечению этой тяжелейшей патологии. Проанализирован наш опыт лечения 128 больных с сочетанием ишемической болезни сердца и атеросклеротических поражений сонных артерий. Больные оперированы в двух сосудистых регионах за последние 10 лет в отделении хирургии аорты и ее ветвей. Одномоментная сосудистая реконструкция в двух артериальных бассейнах выполнена у 96 (75%) больных. Остальным пациентам произвели поэтапные вмешательства, в том числе с применением эндоваскулярных технологий. Отсутствие достоверных различий
в летальности и частоте развития послеоперационных осложнений в группах с одномоментным и поэтапным лечением, несомненное снижение опасности возникновения сосудистых осложнений в некорригированном артериальном бассейне
при одномоментных реконструкциях позволяют считать эту тактику методом выбора в лечении данной тяжелой патологии. Общая хирургическая летальность при лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и каротидного бассейнов при применении нашей тактики составила 0,8%.
Одна из самых тяжелых форм мультифокального атеросклероза — сочетание поражения коронарных (КА) и сонных артерий (СА). Наиболее частыми причинами смерти у пациентов с таким поражением служат инфаркты и инсульты. Обсуждение тактики лечения данной патологии началось более 40 лет назад [1]. Однако до настоящего времени нет рандомизированных исследований высокого методологического качества, позволяющих выработать единый оптимальный подход к лечению этой тяжелейшей патологии.
Большинство хирургов склоняются к активной тактике, но нерешенным остается вопрос об одномоментном или поэтапном лечении патологии этих двух сосудистых регионов. В случае выбора поэтапного лечения отсутствуют четкие показания к последовательности выполнения хирургических вмешательств. L.Р. Palerme и соавт. показали, что многие хирурги полагаются на личный опыт в выборе хирургической тактики [2].
Поэтапный подход несет в себе большой риск развития осложнений. Хирургическая коррекция патологии одного артериального бассейна не может исключить возникновения резкого ухудшения во втором артериальном бассейне во время или в любые сроки после операции. В результате этого развиваются тяжелые ишемические нарушения [3].
Тем не менее имеется множество свидетельств повышенного риска развития инсульта и инфаркта в случае одномоментных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии – КЭ [4]. Однако доказательств в пользу выполнения реконструкции одного сосудистого бассейна с отсроченной коррекцией другого бассейна также нет. Имеются данные о том, что комбинированные операции на СА и КА сопровождаются меньшей частотой развития инфаркта, инсульта и летальностью по сравнению с поэтапным лечением [5]. В настоящее время появились сведения о преимуществах и хороших результатах гибридных вмешательств на коронарном и каротидном артериальных бассейнах [6–8].
Целью нашего исследования явилась оценка собственных результатов одномоментного хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга как метода выбора в лечении сочетанной патологии.
Материал и методы
В отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 2003 по 2013 г. выполнено 1016 операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Из них у 128 (11,9%) пациентов были гемодинамически значимые атеросклеротические поражения СА. Средний возраст больных составил 65,3±5,2 года. Среди них были 86 (67%) мужчин и 42 (33%) женщины. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались артериальная гипертония (75,8%), хронические заболевания легких (22,6%), сахарный диабет (14%). Атеросклеротическое поражение брюшной аорты и артерий нижних конечностей наблюдалось у 45,3% пациентов (табл. 1).
В клинической картине ИБС преобладали III—IV функциональный класс (ФК) стенокардии (72,6%) и многососудистое поражение. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 56 (43,7%) больных (см. табл. 1).
Патология СА в большинстве случаев представлена односторонним значимым поражением (61,7%). Мы учитывали гемодинамически значимые стенозы более 70%. У 9 (7%) больных в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В клинической картине хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) преобладало бессимптомное течение заболевания — 71 (55%). У остальных 57 (45%) пациентов наиболее частыми симптомами были головные боли, головокружения, наруение зрения, онемение, покалывание, ощущение слабости в руке, ноге и половине лица на противоположной стороне.Симптомы имели как постоянный характер, так проявлялись в виде транзиторных ишемических атак — ТИА (7,8%) (см. табл. 1).
При поражении доминантного полушария иногда нарушалось понимание, затруднялось общение — у 5 (4%) больных.
Клинические методы включали сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови. Электрокардиографию выполняли во всех случаях при поступлении, накануне операции, в динамике после операции, при выписке, а также при контрольном обследовании в отдаленном послеоперационном периоде. В отсутствии противопоказаний проводили пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.
Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли также всем больным. При анализе эхокардиограммы определяли общую фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ), нарушения локальной сократимост...
