Одышка: диагностический алгоритм для врача на амбулаторном приеме

01.05.2012
1066

ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, Москва

Рассматриваются принципы диагностического поиска при наличии у пациента хронической одышки. Подчеркивается, что в большинстве случаев одышка связана с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В то же время задача врача амбулаторного звена заключается в том, чтобы, зная о наиболее частых заболеваниях, сопровождающихся одышкой, не пропускать более редкие, но требующие не меньшего внимания нозологические формы.

В этой статье мы поговорим не об острых состояниях, когда одышка начинается внезапно, а о т. н. хронической одышке [1], т. е. одышке, сохраняющейся у пациента в течение не менее месяца и бес-
покоящей ежедневно. В основном подобную жалобу предъявляют лица в возрасте от 55 до 69 лет [2]. По статистике, у 2/3 пациентов с хронической одышкой ее причиной являются заболевания дыхательной или сердечно-сосудистой системы. В то же время следует помнить о том, что одышка
как нормальный физиологический процесс может возникать при интенсивной физической нагрузке и даже носить психогенный характер. Ряд пациентов жалуется не собственно на одышку, а на т. н. чувство нехватки воздуха, многие считают, что одышка является неотъемлемой частью старения.

Для того чтобы четко понять, что происходит с пациентом, который жалуется на одышку, в процессе сбора анамнеза врачу следует получить ответы на следующие вопросы:
• Как давно пациента беспокоит одышка?
• Одинакова ли одышка по интенсивности, или ее выраженность постепенно нарастает?
• Почему именно сейчас (а не раньше) пациент обратился за медицинской помощью?

Следующим важным компонентом анализа такой жалобы, как одышка, является наличие ее только при нагрузке или в покое. В целом расспрос пациента должен касаться трех основных направлений:
1. Вопросы, уточняющие состояние сердечно-сосудистой системы. Следует поинтересоваться о наличии болей в грудной клетке, ортопноэ, одышки в ночное время, периферических отеков; прибавке в весе за последнее время, а также о прежде диагностированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и/или принимаемых сердечно-сосудистых препаратах.
2. Вопросы, уточняющие состояние дыхательной системы. Врач должен узнать о возможном наличии хрипов, кашля, отхождении мокроты, нарушении дыхания во сне и курении.
3. Другие вопросы. В частности, необходимо задать вопросы о наличии у пациента ранее диагностированных других патологических состояний, таких как цирроз печени, почечная недостаточность, анемия и эндокринные заболевания.

При беседе с больным можно отметить, позволяет ли ему одышка договаривать предложения до конца или ему необходимо делать паузы, чтобы перевести дыхание. При объективном (физическом) обследовании больного следует обращать внимание на цвет кожных покровов, использование
дополнительных дыхательных мышц, набухание шейных вен на шее, наличие периферических отеков, эмфизематозную форму грудной клетки и деформацию грудной клетки (например, кифосколиоз). Подробнейшим образом проводится исследование состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Необходимые дополнительные инструментальные методы исследования включают спирометрию, рентгенографию (при необходимости – компьютерную томографию) органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию и другие методики.

Задача амбулаторного звена оказания медицинской помощи – заподозрить заболевание, по возможности подтвердить его, а далее направить пациента на стационарное лечение соответственно его профилю.

Индивидуальные особенности одышки и возможный дифференциально-диагностический ряд

В табл. 1 представлены соответствия между информацией, полученной в ходе анализа жалоб и сбора анамнеза, и вероятным заболеванием или состоянием, проявляющимся одышкой.

Объективное исследование также может выявить важные признаки и симптомы, которые можно соотнести с большой вероятностью наличия тех или иных заболеваний, приводящих к развитию одышки (табл. 2).

Таблица 2. Вероятные корреляции между данными анамнеза и объективного обследования и возможными диагнозами [3].

Необходимо всегда помнить о том, что хроническая одышка имеет не одну, а несколько причин примерно у трети пациентов, предъявляющих данную жалобу. Когда у пациента, несмотря на адекватную терапию, сохраняется одышка, нужно исключать более редкие ее причины. Если суммировать алгоритм ведения пациента с хронической одышкой, его можно представить следующим образом (см. рисунок).

Рисунок. Алгоритм ведения пациента с хронической одышкой [3].

Когда все перечисленные выше подходы и приемы не позволяют выявить причину одышки либо когда симптомы диссонируют с тяжестью заболевания, вне всяких сомнений требуется стационарное обследование пациента с проведением необходимых консультаций специалистов разного профиля.
В отсутствие эффекта от проводимой терапии также требуется госпитализация в стационар для подтверждения (или пересмотра) диагноза и усиления проводимой терапии.

Несмотря на сложный алгоритм поиска причин одышки, большинству пациентов уже на первом этапе будет установлен правильный диагноз. Задача врача амбулаторного звена заключается в том, чтобы, зная о наиболее частых заболеваниях, сопровождающихся одышкой, не пропускать более редкие, но требующие не меньшего внимания нозологические формы.

Список литературы

1. Buckner JK, Ditchey RV, Good JT, et al. Dyspnea. The Snowdrift Pulmonary Foundation, Inc. 2001:120.
2. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;149:2277–82.
3. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005;71:1529–38.

Об авторах / Для корреспонденции

Напалков Д.А. – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь