Ожирение: современная концепция диагностики и лечения

Ожирение – хроническое заболевание, ассоциированное с множеством других заболеваний, в первую очередь таких, как сахарный диабет 2 типа, атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт и др. Представлены современные принципы диагностики и лечения ожирения, подчеркивается важность комплексного подхода при обследовании пациентов с этим заболеванием, целенаправленного поиска возможных осложнений и ранней интенсификации лечения в случае необходимости, включая хирургическое лечение по показаниям.

Ожирение – это хроническое заболевание, широко распространенное в развитых и развивающихся странах среди детей и взрослых. Эта проблема в современном обществе становится поистине глобальной – из 6,6 млрд жителей Земли около 1 миллиарда страдают ожирением [1].

По данным крупнейшего исследования, проводившегося Ng М. и соавт. с 1980 по 2013 г., количество взрослого населения с ожирением увеличилось за это время на 28%, а прирост среди детей составил 47% [2]. Что касается Российской Федерации, то есть данные о том, что каждый четвертый трудоспособный житель нашей страны имеет ожирение. В 2017 г. Роспотребнадзор опубликовал материал, согласно которому заболеваемость ожирением возросла с 2011 по 2015 гг. в 2,3 раза: со 123,65 до 284,8 случая на 100 тыс. человек. При этом прогнозируется тенденция к дальнейшему росту этого показателя [3].

Всемирная обеспокоенность данной проблемой вызвана тем, что ожирение ассоциировано со множеством других заболеваний, в первую очередь таких, как сахарный диабет (СД) 2 типа, атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт, недостаточность кровообращения, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [4]. Таким образом, с проблемой ожирения в своей практике сталкивается специалист любого профиля.

Существует «парадокс ожирения», который регулярно наблюдают кардиологи. Он заключается в том, что пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют при наличии ожирения лучшую выживаемость. Были проведены исследования, в ходе которых выяснилось, что для каждой возрастной группы существует целевой индекс массы тела (ИМТ). Полученные данные отображены в рисунке на U-образной кривой [5].

«Парадокс ожирения» встречается только у лиц старшего и пожилого возраста и касается только продолжительности жизни, тогда как риск развития сопутствующих заболеваний увеличивается пропорционально увеличению ИМТ.

В настоящее время происходит изменение представлений об ожирении как о состоянии, ассоциированным исключительно с повышенным ИМТ. Проблема ожирения существенно шире. Прежде всего, нужно помнить, что ожирение гетерогенно. Существуют метаболически «здоровое» ожирение и «метаболическое ожирение» у людей с нормальным ИМТ. Согласно данным R.P. Wildman и соавт., 29% лиц с ожирением не имеют в анамнезе СД и других нарушений углеводного обмена, в то время как у 31% людей с нормальной МТ присутствуют метаболические расстройства [6]. На сегодняшний день гетерогенность ожирения объясняют разной локализацией жировой ткани. Так, у человека с метаболически «здоровым» ожирением жир откладывается в основном в подкожно-жировой клетчатке, а у пациента с «метаболическим ожирением» и нормальным ИМТ – преимущественно на висцеральных органах [7]. Однако даже при наличии метаболически «здорового» ожирения чрезвычайно велик риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеоартроз), лечение которых может потребовать использования хирургических методов (эндопротезирование).

Гетерогенность ожирения объясняет важность комплексного подхода при обследовании пациентов с этим заболеванием, целенаправленного поиска возможных осложнений и ранней интенсификации лечения в случае необходимости.

ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ

Первоначальным диагностическим методом является определение ИМТ и измерение окружности талии (ОТ). Рассчитывается ИМТ по формуле: МТ тела в килограммах, деленная на рост человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2). В табл. 1 представлена современная классификация избыточной МТ и ожирения по ИМТ и ОТ (AACE, 2016) [8].

При установленном диагнозе дальнейшее обследование направлено на выявление причин и осложнений ожирения.

План обследования для выявления причин ожирения включает:

• оценку функции щитовидной железы (исключение гипотиреоза);
• исключение нарушений функции гипоталаму­са и гипофиза (гипогонадизм, гиперкортицизм);
• исключение психогенного переедания;
• тщательный сбор анамнеза (в т. ч. приема таких препаратов, как глюкокортикоиды, антидепрессанты, комбинированные оральные контрацептивы).
• Диагностика осложнений ожирения включает:
• выявление нарушений углеводного обмена;
• исследование липидного спектра крови;
• кардиологическое обследование;
• исключение СОАС;
• оценку функции печени для исключения неалкогольной жировой болезни;
• рентгенографию суставов для исключения остеоартрита;
• консультацию гинеколога и ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения синдрома поликистозных яичников у женщин;
• рентгенологическое исследование пищевода для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Далее с учетом полученных при всестороннем обследовании данных необходимо подобрать и обсудить с пациентом оптимальное в его случае лечение.

ПРИН...

А.Е. Гольдшмид, Е.Ю. Мартынова, Ю.Е. Потешкин