Онкологические заболевания и беременность

В последние годы рождение ребенка откладывают на период достижения профессиональной карьеры, поэтому частота деторождения в возрасте после 30 лет значительно увеличивается, что ассоциировано с более частой диагностикой онкологических заболеваний во время беременности. Долго считалось, что при диагностике злокачественного заболевания во время беременности требуется прерывание беременности, но, как показали последние исследования, в большинстве случаев соответствующее лечение может быть проведено во время беременности без риска для матери и плода. В обзоре освещены дискуссионные вопросы диагностики, тактики ведения и лечения с применением химиотерапии во время беременности.

Еще 50 лет назад американский хирург и основоположник онкохирургии B.F. Byrd в статье о лечении опухолей молочной железы во время беременности выдвинул тезис, что «не беременность должна быть прервана, а рак» [1]. Первое сообщение о положительном применении химиотерапии во время беременности в случае лечения хронического миелолейкоза уретаном у 30-летней беременной датируется 1946 годом [2]. С тех пор прошли десятилетия, появилось множество новых медикаментов, часть из которых – с избирательным механизмом действия на клеточном и молекулярном уровне, что привело к улучшению результатов лечения и прогноза заболевания в онкологии [3].

Редкая встречаемость онкологического заболевания во время беременности (1 на 1000) [4] и, как следствие этого, описание единичных случаев, наблюдений, базирующихся на серии случаев, ретроспективный анализ этой патологии – наиболее часто встречающаяся форма научных сообщений с низким уровнем доказательности [5, 6]. Отсутствуют мультицентровые, рандомизированные исследования при единичном числе когортных и проспективных исследований с коротким периодом наблюдений, как о влиянии беременности на течение онкологического заболевания, так и на состояние здоровья новорожденного при проведении химиотерапии. Вышесказанное ставит практикующих врачей перед сложной задачей в выборе оптимальных методов диагностики и лечения, требует дальнейших исследований и методических разработок по ведению беременности, осложненной онкологическим заболеванием [7–10].

Проблема сочетания онкологического заболевания и беременности становится также актуальной в связи с тем, что в настоящее время в развитых странах планирование семьи женщины откладывают на более поздний срок. В Англии, Дании и Германии возраст первородящих за последние 3,5 десятилетия увеличился в среднем на пять лет и составляет сейчас 30 лет [11].

За короткий промежуток времени процент женщин, родивших после 40 лет, в Германии увеличился до 4,3% и составил в 2011 г. 28 470 родов [12]. При этом риск возникновения рака также увеличивается с возрастом.

В ГДР за период 1970–1979 гг. была зарегистрирована 31 353 случая заболевания раком на 2 103 112 живорожденных у женщин в возрасте между 15 и 44 годами. В возрасте от 15 до 19 лет частота случаев рака во время беременности составила всего 2 женщины на 100 тыс. живородящих, в то время как в возрастной группе беременных от 40 до 44 лет это соотношение увеличилось в 115 раз и составило 230 случаев на 100 000 живородящих [13].

К сожалению, при учете статистики онкологических заболеваний в большинстве стран не регистрируется сопутствующая беременность, а в перинатальной статистике не учитывается онкологическое заболевание, поэтому данные по частоте распространенности не совсем достоверны [4, 7]. Частота встречаемости злокачественного заболевания во время беременности за год: 180 случаев в Нидерландах, 700 – в Германии, в странах Европейского союза эта цифра уже доходит до 4000 случаев ежегодно, в США эти цифры также колеблются на высоком уровне и составляют 3500–6000 новых случаев в год [14].

Длительное время существовала догма о негативном гормональном влиянии беременности на прогноз опухолевого заболевания, где беременность способствовала прогрессу опухоли и увеличивала частоту рецидива новообразования [14, 15]. В дальнейшем был сделан вывод, что беременность не несет негативного влияния на прогноз онкологического заболевания [3–6, 8–10, 14, 16, 17]. Однако до сих пор как онкологи, так и акушеры-гинекологи не знают современных основ ведения беременности при данной ситуации. В 2012 году бельгийские ученные провели опрос среди акушеров-гинекологов и онкогинекологов из 246 медицинских учреждений 14 стран Европы: 44% опрошенных рекомендовали прерывание беременности при сочетании с онкологическим заболеванием, 58% – индукцию преждевременных родов с последующим началом лечения в послеродовом периоде, а 37% не стали бы проводить химио- или радиотерапию во время беременности. Данные опроса отражают неуверенность коллег при консультации этих пациентов из-за возможного ухудшения прогноза заболевания в сочетании с беременностью и противоречит актуальным данным доказательной медицины [18]. Эти результаты схожи с данными исследовательской группы из Дании, где число артифициальных абортов в группе пациенток с раком молочной железы составило 82% [19].

Рак и беременность, новая жизнь и опасность смерти, радость и отчаяние – сильнейшее потрясение для женщины, плода, семьи и врачей. После постановки такого диагноза пациентка не в состоянии сама справится с ситуацией, находясь в смертельном страхе перед болезнью, что требует от лечащих врачей помимо профессиональной компетенции еще и достаточно высокого уровня знания в области психологии.

Лечение беременной пациентки со злокачественным заболеванием представляет собой этический конфликт, где врач сталкивается, с одной стороны, с отсроченной диагностикой и недостаточно агрессивным, соответственно стадии заболевания, лечением; с другой стороны – с возм...

Паукер В.А., Шмаков Р.Г.